Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi chức năng vận động của bệnh nhân tai biến mạch máu não

o (CT - scanner): Thấy có ổ nhồi máu não thể hiện bằng hình ảnh một vùng giảm tỷ trọng khu vực động mạch bị tổn thương, giảm tỷ trọng rõ nhất từ sau khi xảy ra TBMMN 48 đến 72 giờ. Trong giai đoạn sớm (trước 48 giờ) chụp cắt lớp vi tính sọ não có thể bình thường, nó cho phép loại trừ xuất huyết não. Thấy ổ xuất huyết não thể hiện bằng hình ảnh một vùng tăng tỷ trọng ở não, nếu có xen kẽ giữa giảm tỷ trọng và tăng tỷ trọng là vừa nhồi máu vừa chảy máu não. CT - scanner sọ não cũng cho phép đánh giá tình trạng phự não: mất các rãnh vỏ não, đẩy lệch các vách ngăn hoặc chèn ép các buồng não thất. 10 + Chụp cộng hưởng từ hạt nhân (MRI) não: Có độ nhạy cao hơn so với chụp cắt lớp. Hình ảnh MRI tăng tín hiệu trong thì T2. + Chụp động mạch não cản quang: Hình ảnh TBMMN qua chụp động mạch não cản quang là tiêu chuẩn vàng để chẩn đoán nơi tổn thương ở các mạch máu. 1.2.7. Các thương tật thứ cấp thường gặp - Loét do đè ép: + Định nghĩa: loét do đè ép (loét giường) là loét hình thành trên phần tổ chức của cơ thể khi người bệnh nằm hoặc ngồi lâu ép lên vùng đó. + Những vị trí hay bị loét: vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân, vùng khuỷu, vùng gáy - Teo cơ: + Nếu người bệnh nằm trên giường không hoạt động, không cử động bắp thịt sẽ giảm bớt sức mạnh và nhỏ lại. Có 2 nguyên nhân gây teo cơ: teo cơ do mất thần kinh chi phối và teo cơ do không cử động. - Tình trạng co rút: co rút là tình trạng co ngắn cơ và mô mềm làm hạn chế tầm vận động. 11 - Các tổn thƣơng do nhiễm trùng: + Nhiễm trùng phổi: do liệt vận động nên người bệnh phải nằm lâu và ăn uống tại giường, một số người bệnh có rối loạn tri giác như lơ mơ, hôn mê, phải đặt ống nội khí quản, mở khí quản, thở máy rất dễ có nguy co bị nhiễm trùng đường hô hấp đặc biệt nhiễm trùng phổi. + Nhiễm trùng tiết niệu: người bệnh bị TBMMN phải nằm lâu và có rối loạn tri giác phải đặt sonde tiểu có nguy cơ nhiễm trùng tiết niệu cao. - Các biến chứng về tim mạch: hạ huyết áp tư thế, ứ trệ tuần hoàn tĩnh mạch chi. - Bán trật khớp vai: là sự mất một phần sự tiếp xúc bình thường của bề mặt khớp ổ chảo xương cánh tay. - Loãng xƣơng: là xương mềm yếu và có nhiều lỗ hơn sau khi mất chất vôi. Người bệnh nằm lâu ngày trong một thời gian dài mà không cử động sẽ bị loãng xương đặc biệt là ở những người lớn tuổi. [5] 1.2.8. Tiến triển và biến chứng - Tỷ lệ tử vong do đột quỵ não trước đây đứng hàng thứ 3 sau bệnh tim mạch và ung thu nhưng ngày nay đã đứng thứ 2 chỉ sau bệnh tim mạch. Khoảng 40% bệnh nhân đột quỵ có triệu chứng thần kinh nặng nề ngay từ đầu sẽ tử vong trong vòng 30 ngày. Tỷ lệ tử vong của bệnh nhân chảy máu não cao hơn nhồi máu não. - Khả năng sống sót: khoảng 3/4 số bệnh nhân đột quỵ sống sốt được qua 30 ngày, khoảng 1/3 bệnh nhân chảy máu não sống sót được qua giai đoạn cấp, trên 4/5 số bệnh nhân nhồi máu não sống sót tới ngày thứ 30. - Tỷ lệ tàn phế do đột quỵ đứng đầu trong các bệnh thần kinh. 1.2.9. Nguyên tắc điều trị - Đảm bảo hô hấp - Duy trì huyết áp ổn định - Chống phù não 12 - Thuốc chống đông - Thuốc làm tăng cường tuần hoàn não - Chăm sóc tích cực - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng và các thương tật thứ phát. * §iÒu trÞ nguyªn nh©n: - NÕu cao huyÕt ¸p, cho bÖnh nh©n uèng thuèc h¹ huyÕt ¸p. - NÕu x¬ v÷a ®éng m¹ch  uèng thuèc chèng x¬ v÷a ®éng m¹ch hoÆc thuèc gi¶m mì m¸u. - §iÒu trÞ c¸c bÖnh m¸u khã ®«ng, bÖnh g©y ch¶y m¸u. - §iÒu trÞ thuèc tiªu côc huyÕt khèi - H¹n chÕ bãng h¬i khi tiªm truyÒn. - §iÒu trÞ c¸c bÖnh van tim, rèi lo¹n tim m¹ch. * §iÒu trÞ triÖu chøng: - Th«ng ®-êng h« hÊp + Hót ®êm d·i liªn tôc + §Æt t- thÕ Fowler n»m ®Çu nghiªng sang 1 bªn + Cho bÖnh nh©n thë oxy. - Tim m¹ch: + Cho thuèc h¹ huyÕt ¸p, gi÷ huyÕt ¸p æn ®Þnh, thuèc trî tim m¹ch + Chèng rèi lo¹n thÇn kinh thùc vËt, ®iÒu hoµ th©n nhiÖt, chèng phï n·o, c©n b»ng n-íc vµ ®iÖn gi¶i cho bÖnh nh©n, cung cÊp dinh d-ìng ®Çy ®ñ (truyÒn dÞch+¨n qua èng th«ng), chèng nhiÔm khuÈn ®-êng h« hÊp vµ ®-êng tiÕt niÖu, ®iÒu trÞ c¸c c¬n ®éng kinh cã thÓ xảy ra. 13 1.2.10. Tình hình TBMMN trên thế giới và ở Việt Nam - Trên thế giới: Theo thông báo của Tổ chức Y tế Thế giới (WHO) năm 1998, cứ 100.000 người dân mỗi năm có từ 127 - 740 người bị bệnh TBMMN. Theo Coletta (2001) ở Mỹ mỗi năm có 500.000 người bị đột quỵ, TBMMN là nguyên nhân thứ ba gây tử vong và tàn tật. Theo Broeks (2000) ở Hà Lan tỷ lệ TBMMN mới mắc hàng năm là 162/100.000 dân, mỗi năm có khoảng 250.000 trường hợp TBMMN mới xuất hiện. Ở Pháp năm 2001 tỷ lệ tử vong 130/100.000 dân, tức 62.000 trường hợp tử vong do TBMMN trong năm cho cả nước Pháp. - Ở Châu Á: Theo Hiệp hội TK học các nước Đông Nam Á, BN TBMMN vào điều trị nội trú ở Trung Quốc là 40%, Ấn Độ 11%, Philipin 10%, Triều Tiên 16%, Indonesia 8%, Việt Nam 7%, Thái Lan 6% Malaisia 2%. Tỷ lệ mắc bệnh trung bình hàng năm có sự khác biệt giữa các nước như: Nhật Bản 340 - 523TBMMN/100.000 dân, Trung Quốc 219/100.000 dõn, riờng ở Bắc Kinh 370/100.000 dân. - Tại Việt Nam: Theo Lê Văn Thành và cộng sự tỷ lệ mắc TBMMN trung bình hàng năm là 416/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc là 152/100.000 dân. Theo Nguyễn Văn Đăng và cộng sự tỷ lệ hiện mắc TBMMN trung bình là 116/100.000 dân, tỷ lệ mới mắc trung bình là 28,25/100.000 dân. Điều tra dịch tễ học TBMMN năm 1998 - 2004 của Bộ môn Thần kinh Trường Đại học Y Hà Nội tỷ lệ hiện mắc TBMMN ở miền Bắc và miền Trung là 11,92/100.000 người. 14 CHƢƠNG 2 CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TBMMN 2.1. Mẫu co cứng trong TBMMN Mẫu co cứng ở BN liệt nửa người là hiện tượng co cứng các cơ ở nửa thân bên liệt theo một kiểu nhất định, xảy ra ở tất cả BN bị TBMMN. Mẫu co cứng bắt đầu xuất hiện ở giai đoạn hồi phục, đi kèm với trương lực cơ tăng và phản xạ gân xương tăng. Mẫu co cứng xuất hiện gây hiện tượng tăng trương lực các cơ gập ở tay và các cơ duỗi ở chân. Các cơ chi trên ở tư thế gấp, khép và xoay trong, các cơ khớp ở chân ở tư thế duỗi dạng và xoay ngoài, cơ ở cổ và thân bên liệt co ngắn hơn bên lành. Mẫu co cứng thể hiện rõ hơn khi BN cử động. Khi BN cử động, các cơ ở một chi hoặc nhiều chi thậm chí ở cả 2 phía cơ thể đều co, khi ấy xuất hiện cử động khối, khiến tư thế cơ thể co cứng, thiếu tự nhiên và vận động khó khăn. 2.2. Đặc điểm lâm sàng chức năng vận động của BN TBMMN Tình trạng BN dần được cải thiện và ổn định, BN phối hợp được với việc khám và điều trị. Cũng nhờ đó các hoạt động ăn uống, hô hấp, bài tiết được kiểm soát, giảm bớt nguy cơ các thương tật thứ cấp. Tuy nhiên, ở BN bắt đầu xuất hiện tình trạng co cứng cơ ở bên liệt và dần dần đưa đến dính, hạn chế vận động các khớp vai, cổ chân bên đó. - Khiếm khuyết vận động: Đặc trưng bởi liệt mềm, rồi chuyển sang liệt cứng với mẫu co cứng điển hình và “cử động khối”. Hội chứng vai tay và hiện tượng đau khớp vai bên liệt. Hiện tượng đau khớp vai và tay bên liệt còn được gọi là phản xạ loạn dưỡng giao cảm. Khớp vai sưng, đỏ đau, co rút, hạn chế vận động, đau lan xuống các khớp còn lại của chi. Chụp X quang có thể thấy hiện tượng loãng xương hình đốm, mất calci của xương. Người ta cho rằng nguyên nhân của hiện tượng này là do kém cân 15 bằng của hệ thần kinh giao cảm hoặc thần kinh tự chủ động. Nó có thể gặp trong một số bệnh lý khác như cơn đau thắt ngực, nhồi máu cơ tim, sau phẫu thuật lồng ngực - Các hoạt động chức năng: Di chuyển: thường bằng xe lăn. BN có thể tự lăn trở, ngồi dậy tại giường. Thăng bằng và điều hợp chưa tốt cản trở việc di chuyển cho dù cơ lực có thể đã phục hồi. Các hoạt động tự cột sống: Tay liệt hồi phục chậm hơn, khiến các hoạt động hàng ngày chủ yếu nhờ tay lành. Mẫu co cứng thường tạo thuận lợi cho di chuyển nhưng đối với tay, nó thường cản trở các hoạt động sinh hoạt như: mặc áo, cầm đồ vậtdo hiện tượng đồng vận các khớp ở tay, co cứng và quay sấp cẳng tay. 2.3. Các yếu tố ảnh hƣởng đến sự hồi phục chức năng vận động của BN TBMMN 2.3.1. Tổn thương não Tổn thương càng nặng thì khả năng PHCN càng khó khăn, nhất là có teo não do quá trình lão hóa thì sự phục hồi càng chậm chạp. 2.3.2. Tuổi BN Tuổi càng cao thì khả năng phục hồi càng kém. Yếu tố tuổi của BN là rất quan trọng, so với BN trẻ tuổi thì những người trên 60 tuổi khả năng hồi phục khó khăn hơn nhiều. 2.3.3. Các yếu tố khác - Liệt mềm kéo dài, giảm trương lực cơ quá mức, sự chậm trễ trong điều trị và chăm sóc làm cho sự phục hồi của BN chậm hơn. - Sự trợ giúp của bệnh viện và gia đình sự phòng ngừa các biến chứng do bất động lâu ngày có thể giúp quá trình phục hồi tốt hơn. - Cuối cùng là tác động của nhân viên PHCN nếu đúng cách thì phục hồi tốt, các bệnh phối hợp (đái đường, bệnh tim, hô hấp) có thể làm cho quá trình phục hồi chậm hơn. 16 - Yếu tố tâm lý BN, gia đình, sự động viên cũng là một trong những yếu tố quan trọng cho sự phục hồi. Điều đó làm cho BN cố gắng trong những hoạt động thường ngày làm cho PHCN nhanh hơn 2.3.4. Thực trạng chăm sóc và PHCN cho bệnh nhân TBMMN Hiện nay, ở Việt Nam cũng như trên thế giới do các nguyên nhân khác nhau số người bị TBMMN ngày một tăng. Tỷ lệ tử vong do TBMMN cũng có xu hướng ngày một tăng [3]. Các kỹ thuật điều trị, chăm sóc PHCN cho người TBMMN cũng ngày một tốt hơn, song việc thực hiện cũng còn có nhiều vấn đề chưa được tốt như: - PHCN không đúng thời điểm: nếu quá sớm khi tai biến chưa ổn định có thể gây tăng chảy máu, làm cho tai biến nặng lên. Nếu quá muộn thì các cơ, khớp bị cứng, teo khó hồi phục, xuất hiện nhiều thương tật thứ cấp kèm theo. - Việc hướng dẫn cho người nhà BN, hướng dẫn cho cộng đồng cách chăm sóc chưa được thật chi tiết, không có các tài liệu kèm theo để họ tiến hành dễ dàng. - Việc tham gia của gia đình, đặc biệt của cộng đồng chưa cao. - Việc lượng giá tình trạng bệnh và mức độ tổn thương vận động chưa được chú ý đúng mức nên quyết định mức độ chăm sóc và tập luyện chưa thật phù hợp. Với các thực trạng trên, hiện nay việc chăm sóc và PHCN cho BN TBMMN chưa có hiệu quả cao. 17 CHƢƠNG 3 CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG 3.1. Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng Việc chăm sóc và phục hồi chức năng cần toàn diện, sớm tùy thuộc vào giai đoạn tiến triểu của bệnh. Ở giai đoạn cấp việc chăm sóc chiếm vị trí quan trọng, PHCN cũng đồng thời tiến hành ngay sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm các biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 3.2. Quy trình điều dƣỡng: 3.2.1. Lượng giá của người điều dưỡng đối với BN TBMMN Bệnh nhân bị TBMMN thường là một bệnh cấp tính, diễn biến kéo dài, có thể ngày càng nặng dần tùy theo từng nguyên nhân và mức độ tổn thương, nhiều biến chứng rất nguy hiểm có thể đe dọa tính mạng người bệnh nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo. Lượng giá điều dưỡng là đánh giá tình trạng BN, người tàn tật thông qua một loạt thao tác, thủ thuật để tìm ra các vấn đề cần can thiệp điều dưỡng. Lượng giá điều dưỡng là công việc đầu tiên của điều dưỡng viên khi tiếp xúc lần đầu với người tàn tật. Trước khi lượng giá để đưa ra bài tập thích hợp, người điều dưỡng chào hỏi tiếp xúc với người nhà và BN TBMMN, giải thích việc điều dưỡng viên làm và ý nghĩa của các bài tập để BN phối hợp. Nhận định người bệnh dựa vào các kỹ năng giao tiếp, hỏi bệnh, khám lâm sàng (nhìn, sờ, gõ, nghe) - Các thông tin chung: họ và tên, tuổi, giới, nghề nghiệp, địa chỉ, ngày giờ vào viện - Hỏi bệnh - Lý do vào viện - Tiền sử bệnh - Khai thác tìm nguyên nhân yếu tố nguy cơ 18 - Khám lâm sàng - Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hoá, huyết học, vi sinh - Chụp CT – scanner, MRI, chụp mạch não - Toàn trạng + Tri giác (điểm Glasgrow): bình thường 15 điểm (mắt 4 điểm, lời nói 5 điểm, vận động 6 điểm) + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, huyết áp) + Thể trạng (béo, gầy, trung bình) - Tình trạng về thần kinh, tâm thần:Có liệt thần kinh sọ hay các dây thần kinh khác không: + Tæn th-¬ng d©y I: mÊt hay gi¶m khøu gi¸c, t¨ng khøu, ¶o khøu. + Tæn th-¬ng d©y II: mï, gi¶m thÞ lùc gi¶m thÞ tr-êng nh×n. + Tæn th-¬ng d©y III, IV, VI: liÖt c¬ vËn nh·n, sa mi m¾t, mÊt ph¶n x¹ ®ång tö víi ¸nh s¸ng + Tæn th-¬ng d©y V: gi¶m, mÊt, rèi lo¹n c¶m gi¸c ë mÆt, phÇn tr-íc l-ìi. LiÖt c¬ c¾n (kh«ng cã ph¶n x¹ c»m), mÊt ph¶n x¹ gi¸c m¹c. + Tæn th-¬ng d©y VII: liÖt mÆt, mÊt vÞ gi¸c 2/3 tr-íc l-ìi. + Tæn th-¬ng d©y VIII: ®iÕc, gi¶m thÝnh gi¸c, rung giËt nh·n cÇu, rèi lo¹n tiÒn ®×nh. + Tæn th-¬ng d©y IX, X: lÖch mµu hÇu, liÖt thanh qu¶n, ¨n, uèng sÆc, nuèt khã, nãi giäng mòi. + Tæn th-¬ng d©y XI: LiÖt c¬ thang, c¬ øc ®ßn chòm. + Tæn th-¬ng d©y XII: liÖt l-ìi, khã nãi. 19 + Yếu tố liệt nửa người một bên + Mất hoặc rối loạn cảm giác của một bên nửa người + Cơ nửa người co cứng hoặc mềm nhẽo: đánh giá cơ lực bằng các bậc thử cơ + Rối loạn ngôn ngữ do hiểu kém hoặc diễn đạt kém + Mất các cử động quen thuộc: chải đầu, mặc áo vụng về, khó khăn - Tim mạch + Huyết áp cao hay thấp? + Nhịp tim? Tần số có rối loạn nhịp? - Tình trạng hô hấp + Tần số thở/ phút (14-25 lần/ phút, dưới 15 lần/ phút hay trên 25 lần/ phút + Kiểu thở (thở ngực, thở bụng) + Rì rào phế nang (rõ hay giảm) + Xuất tiết đờm dãi (có hay không) + Khả năng ho khạc hiệu quả (bình thường, yếu hay không ho được) + Bệnh nhân tự thở, thở có sự trợ giúp của máy thở hay qua ống nội khí quản, mở khí quản. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa + Tiêu hóa: tình trạng căng chướng bụng, khả năng nuốt, người bệnh tự ăn hay nuôi dưỡng qua sonde dạ dày hoặc đường tĩnh mạch. + Bài tiết: có phù không, quan sát xem bệnh nhân có đái ỉa tự chủ hay không, táo bón không? người bệnh được đóng bỉm hay đặt sonde tiểu. Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hay 24 giờ. - Sinh dục, nội tiết: có gì đặc biệt không, có đái tháo đường không - Cơ xƣơng khớp: đau mỏi cơ khớp không - Hệ da: có mẩn ngứa, có mụn nhọt, có loét không - Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay, móng chân . - Nhận định những biến chứng: + Bội nhiễm phổi, tiết niệu. 20 + Bệnh nhân có bị loét không, loét ở vị trí nào (vùng xương cùng, mấu chuyển lớn, vùng ụ ngồi, xương gót chân, mắt cá chân ), mức độ loét, các dấu hiệu sớm phát hiện loét. - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Chẩn đoán chuyên khoa: Xuất huyết não? Nhồi máu não? + Chụp MRI, CT scanner + Các xét nghiệm cận lâm sàng, huyết học, sinh hóa (nằm trong giới hạn bình thường hay bất thường). 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng Một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân liệt nửa người do TBMMN: - Tâm lý bi quan liên quan đến thay đổi về trí tuệ và hoạt động tư duy. - Giảm khả năng hoạt động thể lực và giảm khả năng tự chăm sóc liên quan đến liệt nửa người giảm nhận thức Kết quả mong đợi: nguời bệnh sẽ dần cải thiện được khả năng hoạt động thể lực và tự chăm sóc bản thân,ngăn ngừa các biến chứng. - Bệnh nhân không tự ăn được, nuốt khó liên quan đến tổn thương các dây thần kinh sọ não Kết quả mong đợi: bệnh nhân tự ăn được,đảm bảo đủ nhu cầu dinh dưỡng. - Giao tiếp bằng lời nói bị ảnh hưởng liên quan đến cản trở ngôn ngữ. Kết quả mong đợi: bệnh nhân sẽ thông tin được bằng cách thay đổi phương pháp thông tin và luyên tập phục hồi được tiêng nói. - Rối loạn đại tiểu tiện liên quan đến mất phản xạ,rối loạn nhận thức. Kết quả mong đợi: người bệnh sẽ đại tiểu tiện được bình thường. - Nguy cơ tổn thương mất tính toàn vẹn của da liên quan đến nằm bất động lâu ngày và giảm cảm giác. Kết quả mong đợi: người bệnh sẽ không bị tổn thương da hoặc sẽ phục hồi tổn thương da nhanh chóng nếu đã có. - Nguy cơ ảnh hưởng trao đổi khí liên quan đến ứ đọng dịch tiết. 21 Kết quả mong đợi: đường thở bệnh nhân được thông thoáng. - Nguy cơ táo bón liên quan đến nằm bất động k éo dài. Kết quả mong đợi: bệnh nhân đi đại tiện bình thường không bị táo bón. - Gia đình lo lắng liên quan đến người nhá chưa hiểu biết về bệnh. Kết quả mong đợi: người nhà bệnh nhân có kiến thức về nguyên nhân,cách phòng,chăm sóc, các bài tập thụ động để tập luyện cho người bệnh. 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp các dữ kiện để xác định nhu cầu cần thiết của bệnh nhân, từ đó lập kế hoạch chăm sóc cụ thể, đề xuất vấn đề ưu tiên, vấn đề nào thực hiện trước và vấn đề nào thực hiện sau tùy từng trường hợp cụ thể. - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn: mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở 30 phút/ lần; 1 giờ/ lần; 3 giờ/ lần; 2 lần/ ngày tùy thuộc vào tình trạng của người bệnh. + Đánh giá tình trạng ý thức (Glasgow) + Tình trạng thông khí + Tình trạng liệt + Tình trạng loét ép do nằm lâu + Các biến chứng, tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra - Can thiệp y lệnh: + Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống + Thực hiện các thủ thuật: đặt sonde dạ dày, sonde tiểu, phụ bác sỹ làm các thủ thuật mở khí quản, đặt ống nội khí quản + Các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh - Chăm sóc cở bản + Đảm bảo cách chăm sóc đường hô hấp, tránh nhiễm trùng + Đảm bảo dinh dưỡng + Chăm sóc về tiết niệu + Chăm sóc về tiêu hóa + Chăm sóc da 22 + Chăm sóc mắt + Phòng chống loét - Phục hồi chức năng hạn chế di chứng + Bố trí giường năm + Các vị thế nằm đúng theo mẫu phục hồi + Tập vận động thụ động nửa người bên liệt - Giáo dục sức khỏe + Người bệnh và gia đình người bệnh biết được các nguyên nhân, các yếu tố thuận lợi gây TBMMN, cách phòng, chăm sóc, theo dõi người bệnh TBMMN. + Hướng dẫn gia đình người bệnh biết cách tập thụ động người bệnh 3.2.4. Thực hiện kế hoạch Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động theo dõi cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầu đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. 3.2.4.1. Theo dõi - Theo dõi sát các dấu hiệu sinh tồn, báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép (hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170 mmHg, huyết áp tâm thu ≥ 100 mmHg). Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo bác sỹ ngay. - Người điều dưỡng phải nhận định về nhận thức của người bệnh theo thang điểm Glasgow, đồng tử, kích thước và phản xạ với ánh sáng. Tình trạng liệt và rối loạn cảm giác. - Trong trường hợp có phù não, tăng áp lực nội sọ thì để người bệnh năm đầu cao 30 0 nhằm làm tăng dẫn lưu mạch não, giảm áp lực nội sọ. - Trong chăm sóc, tránh tất cả các hoạt động có thể gây tăng áp lực nội sọ cho người bệnh (giữ phòng yên tĩnh, hạn chế ho, tránh người bệnh bị cong gập nhất là đoạn hông, cổ). 23 - Bệnh nhân bị tai biến thường không vận động, liệt cơ hô hấp, tăng tiết đờm dãi. Vì vậy, người điều dưỡng phải cho bệnh nhân thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi đặt canyl miệng, vỗ rung, thay đổi tư thế 2 giờ/ lần. Hút đờm dãi nếu có tăng tiết hút nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí phế quản. Nếu có đặt ống nội khí quản: phải chăm sóc ống nội khí quản đảm bảo vô khuẩn phòng chống nhiễm khuẩn 3.2.4.2. Can thiệp y lệnh - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện các thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng phụ của thuốc đối với người bệnh. - Thực hiện các thủ thuật: đặt sonde dạ dày cho bệnh nhân ăn, đặt sonde tiểu (theo y lệnh). - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật: đặt ống nội khí quản, mở khí quản, đặt catherter tĩnh mạch trung tâm - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, công thức máu, vi sinh 3.2.4.3. Chăm sóc cơ bản Đảm bảo vệ sinh và phòng chống nhiễm khuẩn. Đảm bảo vô khuẩn tuyệt đối khi chăm sóc ống nội khí quản, canyl mở khí quản. Hút đờm nhẹ nhàng tránh gây thương tích cho khí quản. - Chăm sóc da: thay đổi, lau chùi cơ thể, bộ phận sinh dục, thay ga trải giường ít nhất 1 lần/ ngày. - Chăm sóc mắt: thường xuyên rửa mắt bằng nước muối, băng mắt và dán mi nếu bệnh nhân không nhắm mắt được. - Vệ sinh răng miệng: ít nhất 2 lần/ ngày đánh răng hoặc lau miệng bằng gạc hoặc vải ướt sạch (đối với bệnh nhân không tự vệ sinh được). 24 Đối với bệnh nhân ăn qua sonde mỗi lần ăn xong phải vệ sinh sạch sẽ sonde bằng cách tránh nước qua sonde. Vẫn phải vệ sinh răng miệng bình thường sau mỗi lần ăn, sáng ngủ dậy và trước khi đi ngủ. - Chăm sóc về tiết niệu Những ngày đầu khi bệnh nhân có rối loạn cơ tròn đái ỉa không tự chủ phải chú ý chăm sóc phòng ngừa nhiễm trùng tiết niệu + Bệnh nhân có đặt sonde tiểu phải đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn, túi đựng nước tiểu phải kín, đặt túi nước tiểu phải thấp hơn giường nằm của người bệnh. Kiểm tra thường xuyên để đảm bảo sonde không bị tắc, bị tuột. Đối với trường hợp lưu sonde, kẹp sonde 4 giờ tháo kẹp 1 lần tránh hội chứng bàng quang bé, mất phản xạ đi tiểu sau này. + Đổ túi đựng nước tiểu và rửa sạch hàng ngày. + Theo dõi lượng nước tiểu từng giờ hoặc 24 giờ (theo y lệnh). + Bệnh nhân đóng bỉm: chú ý thay bỉm và vệ sinh sạch sẽ sau mỗi lần bệnh nhân đại tiểu tiện, ít nhất thay bỉm và vệ sinh 3 lần/ ngày. - Chăm sóc về tiêu hóa + Theo dõi tính chất phân: táo bón, tiêu chảy hay phân bình thường. + Nếu táo bón thì chăm sóc: xoa bụng, uống nhiều nước. Nếu không hiệu quả báo bác sỹ sử dụng thuốc thụt tháo cho bệnh nhân. + Nếu tiêu chảy, báo bác sỹ, bù đủ nước, ăn đủ dinh dưỡng, vệ sinh sạch sẽ sau tiêu chảy - Đảm bảo dinh dƣỡng + Chế độ ăn: đủ lượng calo phù hợp với từng người bệnh như gầy, béo, các bệnh mạn tính đã có từ trước khi bị TBMMN (như tiểu đường, tim mạch, thận ). Nhưng mỗi bệnh nhân cần đảm bảo 2.500 – 3.500 kcalo/ ngày chia thành 6 – 8 lần/ ngày. + Nuôi dưỡng bằng đường tĩnh mạch nếu bệnh nhân có chướng bụng, liệt ruột theo y lệnh. 25 + Đối với bệnh nhân ăn qua sonde cần ăn nhiều bữa một ngày mỗi lần ăn không quá 300 ml và cách nhau 3 – 4 giờ. Bơm từ từ tránh nôn, sặc, thức ăn dễ tiêu hóa, dễ hấp thu nhiều chất dinh dưỡng, trước khi ăn cần hút dịch dạ dày kiểm tra tình trạng tiêu hóa của người bệnh. Tăng cường thêm các loại vitamin nhóm A, B, C bằng bơm nước hoa quả. + Ăn nhạt nếu tăng huyết áp, suy tim, suy thận + Đảm bảo đủ nước: lượng nước đưa vào cơ thể (uống, truyền) ước tính bằng số lượng nước tiểu của người bệnh có trong 24 giờ + (300 – 500 ml). Nếu người bệnh có sốt, ra nhiều mồ hôi, thở máy cần cho thêm 500 ml. + Nếu người bệnh nhẹ, không rối loạn chức năng nuốt thì động viên bệnh nhân ăn từ từ, ăn ít một, vừa ăn vừa theo dõi nếu có dấu hiệu sặc báo ngay bác sỹ. - Phòng chống loét + Thay đổi tư thế cho người bệnh ít nhất 2 giờ/ lần. + Người bệnh bị TBMMN phải nằm đệm chống loét (đệm hơi, đệm nước, phao chống loét ) tuyệt đối không để da bị xây xước mất sự toàn vẹn của da. + Chăm sóc da thật cẩn thận, sạch sẽ nhất là vùng tỳ đè để ngăn ngừa loét, nhiễm khuẩn. Hàng ngày rửa da thật sạch, nhẹ nhàng bằng xà phòng, lau da thật khô bằng khăn mềm và chất ngăn ngừa nhiễm khuẩn. + Xoa bóp, xoa bột talc vào các điểm tỳ đè để máu đến nuôi dưỡng các tổ chức để phòng loét. Bôi thuốc nước Sanyrene xịt ngày 1 lần vào chỗ da tỳ đè để phòng rộp nhưng không được bôi thuốc vào vết loét sau khi sịt cần xoa nhẹ. + Nếu người bệnh đã có loét: cần cắt lọc tổ chức hoại tử, rửa sạch, thay băng vết loét khi thấm dịch. Có thể đắp đường, đắp muối 10% vào vết loét. + Dinh dưỡng thật đầy đủ (đặc biệt không thể thiếu Protid), ăn nhiều đạm, Vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương nếu đã bị loét hoặc phòng loét do thiếu dinh dưỡng. [8] 3.2.4.4. Phục hồi chức năng Khi nào thì có thể PHCN sau khi xảy ra tai biến. Ngày nay, nhiều nhà lâm sàng cho rằng nên bắt đầu càng sớm càng tốt, thậm chí ngay từ những ngày thứ nhất 26 thứ hai sau khi tai biến ổn định. Vậy cần xác định các dấu hiệu ổn định của TBMMN: một số thầy thuốc cho rằng 48 giờ sau tai biến, nếu các thiếu sót thần kinh không tiến triển tiếp, có thể coi là ổn định. Ở giai đoạn này bệnh nhân có thể rối loạn tri giác (chậm chạp, lú lẫn, hôn mê ), liệt hoàn toàn hoặc yếu nửa người và mặt bên đối diện với bán cầu tổn thương. Bên cạnh các rối loạn về sức khỏe như: tăng huyết áp, tăng đường máu người bệnh còn đối diện với các thương tật thứ cấp. Do vậy, công tác điều dưỡng PHCN trong giai đoạn này bao gồm các hoạt động giữ tư thế tốt và đúng để tránh cứng khớp, biến dạng khớp, tập luyện để duy trì và tăng cường sức mạnh của cơ giúp người bệnh độc lập tối đa trong sinh hoạt. Bắt đầu bằng các kỹ thuật vị thế: bố trí giường nằm, các vị thế đúng theo mẫu phục hồi, tập vận động thụ động nửa người bên liệt. Các kỹ thuật vị thế - Bố trí giƣờng nằm cho ngƣời bệnh liệt nửa ngƣời Không để người bệnh nằm về phía bên liệt sát tường. Tất cả đồ dùng của bệnh nhân để về phía bên liệt. Không kê đầu giường lên cao quá. Đệm giường chắc, luôn phẳng để đề phòng loét do đè ép, tốt nhất là dùng loại đệm mút cao su xốp. - Các vị thế nằm đúng của ngƣời bệnh theo mẫu phục hồi Ngày nay, nhiều chuyên gia về phục hồi chức năng cho rằng vị thế nằm đúng của người bệnh còn quan trọng hơn cả tập thụ động đặc biệt đối với người bệnh liệt nửa người trong giai đoạn đầu sau khi đột quỵ. Có ba tư thế đặt bệnh nhân nằm: nằm nghiêng về phía bên liệt, nằm nghiêng về phía bênh lành và nằm ngửa. + Nằm nghiêng sang bên liệt: Đầu bệnh nhân có gối đõ, hơi gấp các đốt sống cổ phía trên. Thân mình ở tư thế nửa người, có gối đỡ phía lưng. Vai bên liệt được đưa ra trước, tay duỗi 900 với thân, khớp khuỷu duỗi, cẳng tay xoay ngửa, cổ tay, các ngón tay duỗi, dạng. Khớp háng chân liệt duỗi, khớp gối hơi gấp. 27 Tay lành ở trên thân hoặc trên gối đỡ phía lưng. Chân lành có gối đỡ ở phía trước, ngang mức với thân, khớp háng và gối gấp. + Nằm nghiêng về phía bên lành: Đầu bệnh nhân có gối đỡ chắc chắn như nằm nghiêng về phía bên liệt. Thân mình vuông góc với mặt giường, có gối đỡ ở phía lưng. Tay bên liệt có gối đỡ phía trước ngang mức với thân, khớp vai và khớp khuỷu gấp. Chân liệt có gối đỡ ở phía trước, khớp háng và khớp gối gấp, hoặc ngang ngực. Chân lành ở tư thế khớp háng duỗi, khớp gối hơi gấp. + Nằm ngửa: 28 Đầu bệnh nhân có gối đỡ, mặt nhìn thẳng hoặc quay sang bên liệt, không gấp các đốt sống cổ và ngực. Vai bên liệt có gối đỡ mỏng đỡ dưới xương bả vai, có gối mỏng đỡ tay liệt xoay ngửa duỗi dọc theo thân, lên trên đầu hoặc dạng ngang, các ngón tay duỗi dạng. Hông bên liệt có gối mỏng đỡ dưới hông giữ khớp háng duỗi. Chân bên liệt có gối đỡ dưới kheo giữ khớp gối gấp, gối đỡ phía mắt cá ngoài giữ cho chân không đổ. Chân và tay lành ở vị thế mà bệnh nhân cảm thấy thoải mái và dễ chịu. - Cách lăn trở ngƣời bệnh Nên hướng dẫn để người bệnh tự lăn trở nếu khó khăn trong giai đoạn đầu người nhà có thể hỗ trợ người bệnh lăn trở. + Lăn sang bên liệt: Nâng tay và chân bên lành lên. Đưa chân và tay lành về phía bên liệt. Xoay thân mình sang bên liệt. 29 + Lăn sang bên lành: Cài tay lành vào tay liệt. Giúp người bệnh gập gối và háng bên liệt. Dùng tay lành kéo tay liệt sang phía tay lành. Đẩy hông người bệnh xoay sang bên lành. - Tập luyện vận động Trong giai đoạn đầu khi còn liệt mềm, người bệnh không tự mình vận động được nửa người bên liệt, họ cần được tập vận động thụ động để duy trì tầm vận động của các khớp và phòng ngừa các biến chứng và thương tật thứ phát đặc biệt là loét do đè ép, cứng khớp, teo cơ, co rút. 3.2.4.5. Giáo dục sức khỏe - Có rất nhiều yếu tố nguy cơ song đáng chú ý là tăng huyết áp, bệnh tim mạch, tiểu đường - Tránh các yếu tố nguy cơ: các chất kích thích rượu bia, thuốc lá - Khi có yếu tố nguy cơ phải điều trị để tránh xảy ra tai. - Người bệnh bị TBMMN sẽ để lại di chứng nhẹ hoặc nặng thời gian hồi phục lâu, chăm sóc lâu dài, tốn nhiều công sức do vậy cần hướng dẫn kỹ cho gia đình và người bệnh hiểu sự cần thiết về chăm sóc (vệ sinh thân thể, dinh dưỡng, tập vận động ). - Nếu người bệnh nhẹ, tỉnh cần hướng dẫn cách tập luyện, các bài tập chủ động, thụ động để chống hồi phục. 30 - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sỹ sau khi ra viện (nếu có) không được tự động bỏ thuốc điều trị. - Động viên gia đình và bệnh nhân kiên trì dùng thuốc theo đơn và duy trì chế độ chăm sóc và tập luyện đã được hướng dẫn. 3.2.4.6. Đánh giá Tình trạng người bệnh sau khi đã ực hiện y lệnh, thực hiện kees hoạch chăm sóc so với ban đầu của người bệnh để đánh giá tình hình người bệnh. - Ghi rõ giờ lượng giá. - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo khi lượng giá. - Đánh giá tình trạng ý thức - Đánh giá tình trạng huyết áp. - Đánh giá tình trạng liệt có cải thiện không - Đánh giá tình trạng thông khí - Đánh giá về tinh thần, vận động - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với người bệnh - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không - Những vấn đề thiếu hay các nhu cầu phát sinh mới cần bổ sung vào kế hoạch chăm sóc 3.3. Các bài tập vận động thụ động 3.3.1. Nguyên tắc chung Các động tác vận động cần phải thực hiện chậm, nhẹ và đều đặn. Không bao giờ được dùng lực bắt khớp phải vận động vì có thể gây tổn thương khớp đó nặng hơn. Tập từng khớp trong một khoảng thời gian nhất định và theo thứ tự nhất định để tránh bỏ sót. Khi tập phải giữ vị trí chi đó ở vị trí chắc chắn, một tay ở ngay bên phải trên khớp, tay kia phía dưới khớp để vận động khớp đó được hết tầm.[8, tr. 49] 3.3.2. Vị trí của người bệnh và người điều trị 31 Phần này chúng tôi mô tả cách tập của khớp ở phía bên phải BN. Như vậy khi tập cho các khớp ở phía bên trái bạn hãy thay chữ “phải” thành chữ “trái” rồi tiến hành tập như sau: BN nằm ngửa sát mép giường bên phải, người điều trị đứng về phải bên phải BN. BN nằm ở tư thế thoải mái, thẳng ngay ngắn trên giường.[8, tr. 49] 3.3.3. Các bài tập theo tầm hoạt động của khớp Quy trình tập vận động thụ động theo tầm vận động khớp: - BN được giải thích về mục đích, phạm vi, mức độ. - Tư thế BN thoải mái phù hợp với khớp cần tập. - Không dùng lực bắt khớp đó phải vận động vì dễ gây tổn thương khớp. - Khi tập cần giữ chi đó ở tư thế chắc chắn, một tay ở ngay phía trên khớp, tay kia ở phía dưới khớp để vận động khớp đó hết tầm vận động. - Tần suất 1-2 lần/ ngày tùy theo tình trạng thực tế của BN. BN liệt nửa người có thể tự tập bằng cách sử dụng chi bên lành trợ giúp cho chi bên liệt.[8, tr. 50] 3.3.3.1. Các bài tập theo tầm vận động khớp ở tư thế nằm ngửa - Tập vận động khớp vai + Gấp và duỗi Người điều trị đứng sát mép giường tay trái cố giữ cổ tay, tay phải đỡ khớp khuỷu và giữ tay BN ở tư thế trung gian (ngón cái chỉ lên trên). Sau đó từ từ, nhẹ nhàng đưa tay BN thẳng lờn quỏ đầu (Chú ý không đưa tay BN ra phía ngoài). Nếu đầu giường hoặc tấm ván giường làm cản trở vận động thì bạn hãy gập khuỷu tay BN lại, đưa cẳng tay sát lên phía đầu. Sau đó đưa ngược tay trở lại vị trí ban đầu cạnh thân như đã nói ở trên. + Tập vận động dạng và khép khớp vai Tư thế BN và người điều trị như đã nói ở trên, người điều trị để tay sát với thân mình, dùng khuỷu tay phải đỡ tay BN, để tay BN nằm nghỉ trên cẳng tay mình. Tay trái người điều trị giữ khớp vai của BN để không cho khớp vai di chuyển lên phía tai khi vận động. Tay phải giữ tay BN ngang phẳng với mặt giường và vận động khớp vai từ sát thân mình đến vị trí dạng ngang 90º. Sau đó người điều trị 32 chuyển tay trái từ khớp vai để nắm vào khớp cổ tay BN và vận động tay BN phía đầu như động tác gấp khớp vai. Nếu đầu giường làm cản trở vận động thì người điều trị nhẹ nhàng gấp khuỷu tay BN lại và đưa cẳng tay xuống sát phía trên đầu. Sau đó đưa tay BN trở về vị trí ban đầu như trước khi tập. + Tập xoay khớp vai vào trong và ra ngoài Đầu tiên người điều trị vận động khớp vai dạng đến 90º so với thân mình và gập khớp khuỷu đến 90º, giữ ngón tay cái của BN giữa ngón trỏ và ngón giữa tay phải của mình và đặt ngón tay cái ở phía mu bàn tay BN. Nếu cần, bạn có thể đỡ khớp khuỷu của BN bằng bàn tay trái của mình. Sau đó vận động cẳng tay BN về phía mặt giường với lòng bàn tay ở phía dưới tức là vận động khớp vai vào trong. Tiếp tục vận động cẳng tay về phía đầu giường với lòng bàn tay ở phía trên, mu bàn tay ở phía dưới tức là vận động xoay khớp vai ra ngoài. Trong khi tập xoay khớp vai người điều trị cần lưu ý giữ khớp khuỷu gấp 90º và không để khớp vai bị đưa ra trước. - Tập vận động khớp khuỷu 33 + Gấp và duỗi khớp khuỷu: Vị trí bắt đầu: Tay BN duỗi sát thân, lòng bàn tay ở phía trên (tay xoay ngửa) người điều trị dùng ngón tay trỏ và ngón giữa tay phải giữ ngón cái của BN và đặt ngón tay cái của mình ở phía mu bàn tay BN cùng các ngón khác ở phía trước cổ tay để giữ cổ tay ở tư thế duỗi thẳng. Sau đó gấp khớp khuỷu tay lại, đưa cổ tay BN về phía khớp vai rồi duỗi khớp khuỷu về vị trí ban đầu. + Xoay ngửa, sấp cẳng tay: tay BN hơi gấp, thầy thuốc dùng tay phải của BN và duỗi thẳng ngón trỏ qua mặt trước khớp cổ tay để giữ khớp cổ tay thẳng sau đó xoay ngửa bàn tay BN lên. Sau đó quay sấp bàn tay BN tức là quay sấp cẳng tay. . - Tập vận động khớp cổ tay + Gập và duỗi khớp cổ tay: tay BN ở tư thế gấp khớp khuỷu đến 90º. Người điều trị giữ ngón cái của BN giữa ngón trỏ và ngón giữa tay phải mình, ngón tay cái đặt phía mu bàn tay BN đồng thời dùng bàn tay trái nắm giữ cẳng tay BN. Sau đó người điều trị gấp khớp cổ tay BN về phía lòng bàn tay. Rồi vận động duỗi khớp cổ tay theo hướng ngược lại tức là gấp khớp cổ tay về phía mu tay. + Nghiêng khớp cổ tay về phía xương trụ và xương quay: Tay BN ở tư thế gấp 90º, người điều trị giữ ngón tay cái của BN ở giữa ngón trỏ và ngón giữa bàn tay phải của mình và đặt ngón tay cái ở phía mu bàn tay BN. Rồi giữ cổ tay BN thẳng bằng tay trái, dùng tay phải nghiêng bàn tay BN về phía ngón tay út (phía xương trụ). Sau đó nghiêng bàn tay BN về phía ngón tay cái (phía xương quay). 34 - Tập vận động những khớp xương của ngón tay + Gấp và duỗi các ngón: Tay BN ở tư thế gấp khuỷu đến 90º, khuỷu tay chống trên mặt giường, người điều trị úp bàn tay phải của mỡnh lờn phớa mu bàn tay và các ngón tay BN, tay trái nắm giữ đỡ cẳng tay BN. Người điều trị dùng bàn tay để gấp các ngón tay BN, bắt đầu từ những đốt xa đến những đốt gần như là cuộn các ngón tay của BN lại cho đến khi tất cả các ngón tay đã tạo thành một nắm đấm. Sau đó duỗi các ngón tay ra hoàn toàn. + Dạng và khép các ngón: Bàn tay BN đặt úp trên giường lòng bàn tay ở phía dưới, các ngón tay duỗi thẳng. Người điều trị dùng ngón tay cái và ngón tay trỏ nắm giữ hai bên đầu một ngón tay của BN và nếu cần thiết có thể dùng tay trái nắm giữ vào khớp cổ tay của BN để giữ cho bàn tay BN nằm tỳ trên mặt giường. Người tập giữ ngón tay BN thẳng sau đó di chuyển dạng ra xa ngón tay bên cạnh. Tập như vậy với tất cả các ngón. + Tập gấp và duỗi các khớp của ngón tay cái: Tay BN ở tư thế gấp khớp khuỷu, người điều trị nắm bàn tay BN trong lòng bàn tay phải của mình và giữ bàn tay xoay ngửa cỏc ngún duỗi thẳng. Dùng ngón cái và ngón trỏ tay trái kẹp giữ hai bên ngón tay cái của BN rồi gấp ngón cái vào lòng bàn tay sau đó duỗi ngón cái ra. Tiếp tục lặp lại động tác như trên. + Tập đối chiếu ngón cái với các ngón khác: Tay BN ở tư thế gấp. Người điều trị giữ tay BN, dùng ngón cái giữ các ngón tay BN duỗi thẳng. Đặt các ngón tay trái của bạn dọc theo mặt trước và ngón trỏ dọc theo mặt sau ngón cái của BN. Di chuyển ngón tay cái của BN từ phía lòng bàn tay ra ngoài rồi tiếp tục vận động về phía lòng bàn tay đến đối diện với các ngón khác cho tới ngón út. 35 - Tập khớp hông + Gấp và duỗi khớp: BN nằm sát mép giường người điều trị đứng về phía bên phải BN tay trái đặt đỡ dưới khoeo, bàn tay phải đỡ gót chân BN. Sau đó nâng chân BN lên gấp khối lại, giữ không để chân BN dạng hoặc xoay. Di chuyển từ từ gối BN về phía ngực, chuyển bàn tay từ khoeo lên gối và tiếp tục gấp chân cho tới mức tối đa rồi trở lại tư thế duỗi ban đầu. Khi duỗi chân BN ra người điều trị cần lưu ý chuyển tay trái đỡ từ phía trước gối xuống dưới khoeo như lúc ban đầu gấp. + Dạng và khép khớp hông: bàn tay trái đỡ dưới khoeo, bàn tay phải nắm đỡ gót chân BN. Sau đó dạng chân ra, giữ chân ở mức ngang phẳng với mặt giường rối khép chân lại trở về tư thế ban đầu. + Tập xoay khớp hông vào trong và ra ngoài: BN nằm ngửa chân duỗi thẳng người điều trị đứng bên phải BN, bàn tay trái trên gối, bàn tay phải đặt trên khớp cổ chân sau đó xoay chân BN vào trong. Rồi tiếp tục xoay chân BN ra ngoài. Hầu hết vận động này là do bàn tay người điều trị đặt trên gối BN thực hiện. 36 - Tập duỗi khớp gối BN nằm ngửa sát mép giường bên phải, thầy thuốc đứng bên phải BN đặt bàn tay trái dưới khoeo, bàn tay phải nắm gót chân BN để gấp khớp háng và khớp gối lại. Sau đó nâng bàn chân BN lên khỏi mặt giường, từ từ duỗi thẳng khớp gối. Đưa bàn chân trở lại mặt giường ở vớ trớ ban đầu rồi tiếp tục tập như trên. - Tập khớp cổ chân + Gấp khớp cổ chân: dùng bàn tay phải giữ gót chân và cẳng tay đỡ bàn chân, bàn tay trái đặt trên khớp gối để giữ cho chân BN thẳng. Sau đó gấp cổ chân lại bằng cách kéo gót chân BN xuống và dùng mũi bàn chân gấp về phía mu chân. Khi khớp cổ chân đã gấp đến mức tối đa người điều trị tiếp tục vận động duỗi khớp cổ chân rồi lại thực hiện động tác như đã nói ở trên. + Quay khớp cổ chân vào trong, ra ngoài: BN nằm ngửa, chân duỗi thày thuốc đứng về phía bên phải BN, tay phải nắm phần trước bàn chân, ngón tay cái trên mu, cỏc ngún khỏc ở dưới. Bàn tay trái của người điều trị đặt trên gối BN để giữ cho chân không bị lăn, sau đó quay bàn chân vào trong, rồi quay bàn chân ra ngoài. - Tập gấp và duỗi các khớp của ngón chân 37 BN nằm ngửa chân duỗi: thày thuốc đặt ngón cái tay phải trên những ngón chân BN ở phía mu chân và ba ngón cuối cùng ở phớa lũng trờn khớp bàn ngón, bàn tay trái giữ vùng cẳng chân sát khớp cổ chân để giữ cho bàn chân vững. Sau đó gấp các ngón chân BN về phía lòng bàn chân. Rồi đặt những ngón tay ở dưới những ngón chân BN và duỗi các ngón chân ra (gấp về phía mu bàn chân). 3.3.3.2. Những bài tập theo tầm vận động khớp ở tư thế BN nằm sấp - Tập khớp vai + Kéo khớp vai về phía sau: BN nằm sấp, người điều trị đứng bên cạnh, về phía bên phải, dùng bàn tay phải giữ khớp vai của BN sau đó kéo nhẹ khớp vai về phía sau rồi từ từ hạ về vị trí ban đầu. 38 + Tập duỗi khớp vai: dùng bàn tay phải giữ khớp vai BN, bàn tay trái giữ phía dưới khớp cổ tay để tay BN ở tư thế trung gian, ngún ỳt lờn phía trên, nâng tay BN lên khỏi giường rồi từ từ hạ tay xuống về tư thế ban đầu. - Tập duỗi khớp hông: bàn tay phải đặt lên vùng bụng bên phải BN tay trái đỡ dưới gối, cẳng tay đỡ cẳng chân của BN. Sau đó nâng chân BN lên khỏi mặt giường bằng tay trái, tay phải giữ và ấn vùng bụng BN xuống rồi từ từ hạ chân BN trở lại vị trí ban đầu. - Tập gấp và duỗi khớp gối + BN nằm sấp, chân duỗi thẳng, người điều trị đứng bên cạnh, bàn tay phải đặt trên mông phải của BN, bàn tay trái nắm giữ khớp cổ chân. Sau đó gấp gối lại, đưa gót chân về sỏt mông rồi lại duỗi gối ra, đưa chân trở lại vị trí ban đầu. - Tập gấp duỗi khớp cổ chân BN nằm sấp, chân gấp lại, cẳng chân vuông góc với mặt giường. Thày thuốc dùng tay trái giữ gót chân ở phía lòng bàn chân, tay phải giữ cẳng chân sát khớp cổ 39 chân. Sau đó ấn mạnh bàn chân làm gấp khớp cổ chân về phía mu bàn chân và đẩy xuống bằng tay trái. Khi thực hiện động tác trên không để khớp cổ chân bị xoay vào trong hoặc ra ngoài. Rồi kéo bàn chân làm gấp cổ chân về phía lòng bàn chân. 40 KẾT LUẬN Chăm sóc và PHCN cho BN TBMMN là một lĩnh vực khó do vậy cần phải được tiến hành sớm để đem lại sự phục hồi tốt nhất cho người bệnh và hạn chế các thương tật thứ cấp xảy ra. Sự phối hợp thống nhất giữa các đơn vị bộ phận trong điều trị, chăm sóc và PHCN là hết sức cần thiết để giảm bớt những di chứng cho BN. Để việc chăm sóc và PHCN cho người bệnh được đúng và hiệu quả cần phải lượng giá tình hình sức khỏe của từng BN, mức độ suy giảm vận động, đánh giá các thương tật thứ cấp kèm theo trên thực tế của từng BN. Cần tìm ra những yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi của người bệnh để có kế hoạch chăm sóc và PHCN thích hợp mới đem lại hiệu quả cao. - Các thương tập thứ cấp thường gặp: + Loét do đè ép + Teo cơ + Tình trạng co rút + Các tổn thương nhiễm trùng + Các biến chứng về tim mạch + Bán trật khớp vai + Loãng xương - Các yếu tố ảnh hưởng đến sự phục hồi của người bệnh: Tổn thương não Tuổi BN Các yếu tố khác: Liệt mềm kéo dài, giảm trương lực cơ quá mức, sự chậm trễ trong điều trị và chăm sóc, sự động viên và phòng ngừa các biến chứng do bất động lâu ngày có thể giúp quá trình phục hồi tốt hơn. - Chăm sóc: + Theo dõi: dấu hiệu sinh tồn, tình trạng thông khí, tình trạng liệt, tình trạng loét, các biến chứng. 41 + Can thiệp y lệnh: thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dịch (TYL), phụ bác sỹ làm thủ thuật. + Chăm sóc cơ bản: đảm bảo nguyên tắc vô khuẩn khi chăm sóc tránh nhiễm trùng, chăm sóc da, chăm sóc mắt, chăm sóc tiêu hóa, tiết niệu, đảm bảo dinh dưỡng, phòng chống loét. + Hướng dẫn người bệnh và người nhà người bệnh về cách chăm sóc và các bài tập vận động thụ động. + Phục hồi chức năng: bố trí giường nằm, các vị thế theo mẫu phục hồi, các bài tập thụ động. Người bệnh liệt nửa người do TBMMN thuộc loại đa tàn tật vì ngoài giảm khả năng vận động họ còn có thể bị giảm cả khả năng nhận thức, giao tiếp Do vậy làm ảnh hưởng lớn đến cuộc sống hàng ngày và khả năng tái hội nhập cộng đồng của họ. Vì vậy vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc và phục hồi chức năng trong giai đoạn sớm là rất quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và phục hồi chức năng ngay từ giai đoạn sớm thì người bệnh sẽ giảm tối đa các di chứng, giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm đưa người bệnh trở lại cuộc sống độc lập của họ. TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ môn PHCN Trƣờng Đại học Y Hà Nội (2002), “PHCN cho BN liệt nửa người”, Bài giảng vật lý trị liệu PHCN, NXB Y học, trg 143. 2. Cao Minh Châu (2009), “Tổng quan về tàn tật và phục hồi chức năng”, “Vận động trị liệu”, “Điều dưỡng PHCN cho BN liệt nửa người sau TBMMN”, Phục hồi chức năng, NXB Giáo dục Việt Nam, trg 13- 18, 43 - 44, 50 - 52. 3. Nguyễn Văn Đăng (1998), Tai biến mạch máu não, NXB Y học, trg 5. 4. Nguyễn Đăng Hà (2006), Hướng dẫn chăm sóc và tập luyện BN liệt nửa người do TBMMN, NXB Y học, trg 3, 11- 12. 5. Nguyễn Thị Huệ (2007), “Nghiên cứu nhu cầu và khả năng đáp ứng của công tác Điều dưỡng - PHCN cho BN TBMMN giai đoạn sớm”, Khóa luận tốt nghiệp bác sỹ Y khoa, Chuyên nghành PHCN, Đại học Y Hà Nội, trg 3, 4. 6. Nguyễn Thị Hƣơng (2008), “Bước đầu đánh giá công tác chăm sóc chi trên ở BN liệt nửa người do tai biến mạch máu não”, Khóa luận tốt nghiệp cử nhân điều dưỡng, Đại học Y Hà Nội, trg 3. 7. Nguyễn Nhƣợc Kim (2007), “PHCN vận động cho BN liệt nửa người do TBMMN”, Y học cổ truyền, NXB y học, trg 214 - 215, 218. 8. Nguyễn Xuân Nghiên (2008), “Thực hành các bài tập vận động”, PHCN, NXB Y học, trg 49 – 60. 9. Nguyễn Đạt Anh (2009), “Chăm sóc người bệnh bị tai biến mạch mau nóo”,Điều dưỡng hồi sức cấp cứu, NXB giáo dục Việt Nam, trg 116 – 117. 10. Hoàng Văn Thuận (2001) Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não tại viện Trung Ương Quân Đội 108, Hội thảo liên khoa báo cáo khoa học, trang 142-148. 11. Phạm Khuê (1992), Đề phòng tai biến mạch máu não ở người cao tuổi, Nhà xuất bản Y học . 12. Vƣu Hữu Chánh (1999), “Tai biến mạch máu não”, Lão hóa và bệnh lý người cao tuổi, Nhà xuất bản Đà Nẵng, trang 24-28 13. Phạm Thái Nguyên, Vũ Anh Nhị (2009), “Biến chứng thường gặp trong tuần lễ đầu tiên trên bệnh nhân đột quỵ não cấp”, bộ môn thần kinh – Trường đại học Y dược thành phố Hồ Chí Minh. 14. Nguyễn Minh Hiên,Nguyễn Xuân Thản, Nhữ Đình Sơn (2001). “Tai biến mạch máu não tại viện Quân Y 103 trong 10 năm 1991-2000”, Chẩn đoán và xử trí tai biến mạch máu não, Hội thảo liên khoa báo cáo kho học, trang 138-141. 15. Lê Hùng (2010), “Hiểu đề phòng và điều trị”, nhà xuất bản thành phố Hồ Chí Minh- Thời báo kinh tế Sài Gòn, trang 123-124. LỜI CẢM ƠN Với lòng kính trọng và biết ơn sâu sắc, tôi xin bày tỏ lời cảm ơn chân thành tới: Đảng ủy, Ban giám hiệu, Khoa điều dưỡng trường Đại học Thăng Long đã tạo những điều kiện thuận lợi nhất cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành chuyên đề. Đặc biệt tôi xin chân thành cảm ơn và bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc đến ThS, BS. Vũ Duy Chinh là người thầy hướng dẫn, mặc dù rất bận rộn với công việc nhưng thầy đã giành nhiều thời gian tận tình hướng dẫn, chỉ bảo, cung cấp tài liệu và những kiến thức quý báu, giúp tôi thực hiện chuyên đề này. Với tất cả lòng thành kính tôi xin chân thành cảm tạ và biết ơn sâu sắc đến các giao sư, phó giáo sư, tiến sỹ trong hội đồng đã thông qua chuyên đề và hội đồng chấm khóa luận tốt nghiệp đã đóng góp cho tôi những ý kiến quý báu giúp tôi hoàn thành chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các bác sỹ và nhân viên khoa Phục hồi chức năng Bệnh viên VINMEC đã tạo điều kiện giúp đỡ tôi trong quá trình nghiên cứu viết chuyên đề này. Tôi cũng xin chân thành cảm ơn các anh chị, các bạn đồng nghiệp và bè bạn của tôi đã ủng hộ, cổ vũ, động viên tôi trong quá trình thực hiện chuyên đề. Hà Nội, ngày 3 tháng 11 năm 2012 Sinh viên Trần Đức Vƣợng DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT Ký hiệu viết tắt Tên đầy đủ PHCN Phục hồi chức năng TBMMN Tai biến mạch máu não WHO Tổ chức y tế thế giới BN Bệnh nhân MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................ 1 CHƢƠNG 1: TỔNG QUAN ..................................................................................... 3 1.1. Giải phẫu sinh lý tuần hoàn não ....................................................................... 3 1.1.1. Giải phẫu mô tả .......................................................................................... 3 1.1.2. Giải phẫu bệnh lý ....................................................................................... 5 1.1.3. Đặc điểm sinh lý tuần hoàn và chuyển hóa ở não ..................................... 5 1.2. Đặc điểm bệnh học của TBMMN .................................................................... 6 1.2.1. Định nghĩa.................................................................................................. 6 1.2.2. Phân loại .................................................................................................... 7 1.2.3. Những yếu tố nguy cơ ............................................................................... 7 1.2.4. Triệu chứng lâm sàng ................................................................................ 8 1.2.5. Đánh giá mức độ liệt của chi theo 5 mức độ (Henry và cộng sự 1984). ... 9 1.2.6 Cận lâm sàng ............................................................................................... 9 1.2.7. Các thương tật thứ cấp thường gặp .......................................................... 10 1.2.8. Tiến triển và biến chứng .......................................................................... 11 1.2.9. Nguyên tắc điều trị ................................................................................... 11 1.2.10. Tình hình TBMMN trên thế giới và ở Việt Nam .................................. 13 CHƢƠNG 2: CÁC YẾU TỐ ẢNH HƢỞNG ĐẾN SỰ PHỤC HỒI CHỨC NĂNG VẬN ĐỘNG CỦA BỆNH NHÂN TBMMN ............................................. 14 2.1. Mẫu co cứng trong TBMMN ........................................................................ 14 2.2. Đặc điểm lâm sàng chức năng vận động của BN TBMMN ........................... 14 2.3. Các yếu tố ảnh hưởng đến sự hồi phục chức năng vận động của BN TBMMN .. 15 2.3.1. Tổn thương não ........................................................................................ 15 2.3.2. Tuổi BN ................................................................................................... 15 2.3.3. Các yếu tố khác ........................................................................................ 15 2.3.4. Thực trạng chăm sóc và PHCN cho bệnh nhân TBMMN ....................... 16 CHƢƠNG 3: CHĂM SÓC, PHỤC HỒI CHỨC NĂNG ..................................... 17 3.1. Vai trò của chăm sóc và phục hồi chức năng ................................................. 17 3.2. Quy trình điều dưỡng: .................................................................................... 17 3.2.1. Lượng giá của người điều dưỡng đối với BN TBMMN ......................... 17 3.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng ............................................................................. 20 3.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc ............................................................................ 21 3.2.4. Thực hiện kế hoạch .................................................................................. 22 3.3. Các bài tập vận động thụ động ....................................................................... 30 3.3.1. Nguyên tắc chung .................................................................................... 30 3.3.2. Vị trí của người bệnh và người điều trị ................................................... 30 3.3.3. Các bài tập theo tầm hoạt động của khớp ................................................ 31 KẾT LUẬN .............................................................................................................. 40 TÀI LIỆU THAM KHẢO