Chuyên đề Chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng

1 MỤC LỤC DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT ......................................................................... 2 DANH MỤC CÁC HÌNH ........................................................................................... 3 ĐẶT VẤN ĐỀ ............................................................................................................. 4 Chương 1: NỘI DUNG ............................................................................................... 6 1.1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi - họng ........................................................................... 6 1.2. Hướng điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vòm mũi – họng hiện nay .................... 7 1.3. Bệnh nguyên ung thư vòm mũi – họng ................................................................................... 8 1.4. Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng ...................................................................................... 8 1.5.1. Chẩn đoán xác định: ......................................................................................................... 8 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn: ............................................................................................... 10 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt. ............................................................................................... 11 1.6. Điều trị ung thư vòm mũi – họng .......................................................................................... 11 1.6.1. Xạ trị: .............................................................................................................................. 11 1.6.2. Hóa chất ................................................................................................................... 11 1.6.3. Điều trị phẫu thuật: .................................................................................................. 12 1.7. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục ......................................................................... 12 1.7.2. Biến chứng muộn ........................................................................................................... 16 Chương 2: CHĂM SÓC CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI - HỌNG ......................................................17 2.1. Vai trò của chăm sóc và theo dõi bệnh nhân xạ trị vòm mũi – họng .................................... 17 2.2. Quy trình chăm sóc, điều dưỡng........................................................................................... 17 2.2.1. Nhận định: ...................................................................................................................... 18 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: ................................................................................................. 20 2.2.3. Lập kế hoạch .................................................................................................................. 20 2.2.4. Thực hiện kế hoạch ........................................................................................................ 22 2.2.5. Đánh giá ......................................................................................................................... 27 KẾT LUẬN ...............................................................................................................33 TÀI LIỆU THAM KHẢO .........................................................................................34 2 DANH MỤC CÁC CHỮ VIẾT TẮT AJCC: American Joint Committee on Cancer- Hiệp hội ung thư Hoa Kỳ KQMĐ: kết quả mong đợi M: Metasatas- Di căn N: Node- Hạch UTVMH: Ung thư vòm mũi họng UTV: Ung thư vòm UT: Ung thư T: Tumor- Khối u WHO: ( World Health Organization)- Tổ chức Y tế thế giới. Thang Long University Library 3 DANH MỤC CÁC HÌNH Hình 1: Giải phẫu vòm mũi họng ......................................................................... 6 Hình 2: Ảnh nội soi vòm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng ...................................... 9 Hình 3: Hình ảnh bỏng da độ II và III do xạ trị. .......................................................... 13 Hình 4: Viêm niêm mạc má và lưỡi sau xạ trị. .......................................................... 14 Hình 5: Điều dưỡng viên đang chăm sóc bệnh nhân viêm da .................................. 23 Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân đang xông họng miệng ............................................... 24 4 ĐẶT VẤN ĐỀ Ung thư vòm mũi họng là tổn thương bệnh lý ác tính của các tế bào niêm mạc và dưới niêm mạc vùng vòm mũi họng. Đây là một trong những bệnh ung thư phổ biến ở nước ta và một số nước vùng Nam Á như Trung Quốc, Hồng Kông, Đài Loan, Singapore Tỉ lệ mắc trung bình ở Bắc Phi, tỷ lệ thấp ở người da trắng và Nhật Bản. Tỷ lệ mắc cao ở nhóm tuổi từ 40-50, nam/ nữ là 2/1 [3]. Trong những năm gần đây, mỗi năm Bệnh viện K đã nhận và điều trị trung bình từ 400 - 500 bệnh nhân mới. Thống kê ung thư trên người Hà Nội giai đoạn từ năm 2001- 2004 cho thấy tỷ lệ mắc ung thư vòm mũi họng là bệnh thứ tư trong các loại ung thư ở nam giới.Tỉ lệ mắc ở nam là 7,8/100.000 dân, ở nữ là 3,3/100.000 dân [5], [8]. Ung thư vòm mũi họng là bệnh thường gặp nhất trong ung thư đầu, mặt, cổ. Triệu chứng lâm sàng thường nghèo nàn, dễ nhầm với các bệnh lí mũi họng khác, điều đó dẫn đến bệnh nhân thường đến viện ở giai đoạn muộn (96,8% ở giai đoạn III - IV) [4]. Soi vòm mũi họng sinh thiết làm giải phẫu bệnh là tiêu chuẩn vàng chẩn đoán xác định. Các xét nghiệm cần lâm sàng khác như siêu âm, đặc biệt chụp cắt lớp vi tính giúp cho việc xác định giai đoạn bệnh Phương pháp điều trị ung thư vòm mũi họng ở Việt Nam cũng như một số nước trên thế giới chủ yếu vẫn là xạ trị, có thể xạ từ ngoài vào hoặc kết hợp xạ ngoài và xạ áp sát. Hóa trị có thể kết hợp với xạ trị cho bệnh nhân giai đoạn từ IIB - IVB, giúp tăng hiệu quả điều trị. Tuy nhiên tỉ lệ bệnh tái phát vẫn cao, là nguyên nhân chính gây thất bại của điều trị ung thư vòm mũi họng [4]. Bên cạnh lợi ích điều trị, xạ trị mang lại nhiều biến chứng cho bệnh nhân. Bao gồm cả biến chứng cấp và mạn tính. Biến chứng cấp thường gặp nhất là viêm da, viêm niêm mạc họng miệng, với các mức độ khác nhau và khô miệng, giảm hoặc mất vị giác (100%) [11]. Việc phát hiện sớm và chăm sóc các biến chứng là một chức năng quan trọng của điều dưỡng, góp phần rất lớn trong kết quả điều trị. Cùng với việc số lượng bệnh nhân ung thư ngày một tăng, điều dưỡng chuyên ngành ưng thư là một lĩnh vực cần được phát triển. Quy trình chăm sóc bệnh nhân ung thư nói chung và xạ trị nói riêng chưa có nhiều chuyên đề và nghiên cứu Thang Long University Library 5 sâu. Vì vậy, chúng tôi tiến hành chuyên đề “Chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng” với hai nội dung chính sau đây: 1. Lập kế hoạch chăm sóc các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng. 2. Một số kinh nghiệm trong phát hiện và chăm sóc các biến chứng cấp tính sau xạ trị. 6 Chương 1: NỘI DUNG 1.1. Khái niệm về bệnh ung thư vòm mũi - họng - Ung thư vòm mũi – họng (ung thư vòm, ung thư vòm họng) là thuật ngữ chỉ nhóm bệnh lý ác tính xuất phát từ tế bào biểu mô vùng vòm mũi – họng. Hình 1: Giải phẫu vòm mũi họng Vòm là khoang mở nằm dưới nền sọ, sau hốc mũi, trên họng miệng và có kích thước khoảng 4x4x3 cm, có 6 thành [9]. - Thành trước: tạo nên bởi 2 cửa mũi sau, liên quan với hốc mũi, hố mắt, xoang hàm - sàng, 2 bên chân bướm hàm. - Thành trên hay trần vòm: hơi cong úp xuống, tạo nên bởi mặt dưới thân xương bướm và phần nền xương chẩm. Niêm mạc ở đây có nhiều mô bạch huyết và kéo dài xuống thành sau tạo nên hạnh nhân hầu. - Thành sau: liên tiếp với trần vòm từ phần nền xương chẩm đến cung trước đốt đội - tương đương 2 đốt sống cổ đầu tiên, 2 phần mở rộng ra tạo nên giới hạn sau của hố Rosenmuler. Thang Long University Library 7 - Hai thành bên: tạo nên bởi cân cơ, có lỗ và gờ vòi tai (Eustachian). Phía sau là hố Rosenmuller. Khi u vòm xuất phát từ thành bên gây bít tắc lỗ hầu của vòi tai nên dẫn đến hiện tượng ù tai. - Thành dưới: hở và đựơc tạo bởi mặt sau màn hầu mềm. Mạch máu nuôi dưỡng: động mạch bướm khẩu cái, xuất phát từ động mạch hàm trong ( ngành cùng của động mạch cảnh ngoài). Tổ chức học: phần trên cấu tạo bởi biểu mô trụ đơn có lông chuyển thuộc niêm mạc đường hô hấp. Phía dưới là lớp biểu mô lát tầng thuộc niêm mạc đường tiêu hóa. Hạch cổ: Bao gồm các nhóm - Nhóm I: dưới cằm, dưới hàm - Nhóm II: cảnh cao - Nhóm III: cảnh giữa - Nhóm IV: cảnh thấp - Nhóm V: nhóm gai - Nhóm VI: nhóm trước khí quản - Nhóm VII: nhóm hạch thượng đòn 1.2. Hướng điều trị và chăm sóc cho bệnh nhân ung thư vòm mũi – họng hiện nay Trên thế giới xạ trị là phương pháp chủ yếu, hệ thống máy xạ trị ngày càng cải thiến. Hiện nay các nước tiên tiến phần lớn điều trị bằng kỹ thuật IMRT (xạ trị có điều biến cường độ chiều tia). Tại Bệnh viện K người bệnh được xạ trị bằng máy gia tốc thẳng hoặc máy Cobalt – 60. Hệ thống xạ trị thường chậm hơn các nước tiến tiến mười năm. Các bác sĩ thường chỉ được đào tạo trong nước và tự đào tạo. Đây là phương pháp xạ trị từ xa. Thể tích tia thường bao hết vùng vòm mũi họng và lân cận cùng toàn bộ hệ hạch cổ. Phân liều xạ trị thông thường là 2 Gy/ngày x 5 ngày/tuần. Tổng thời gian điều trị thường 6,5 – 7 tuần. 8 Hướng chăm sóc cho người bệnh ung thư vòm mũi họng: tại Việt Nam gồm bác sĩ và điều dưỡng chăm sóc người bệnh trong giờ hành chính. Ngoài giờ hành chính người bệnh hoàn toàn phải tự chăm sóc. 1.3. Bệnh nguyên ung thư vòm mũi – họng Chưa khẳng định, có 3 yếu tố cơ bản: - Vi rút Epstein - Barr (EBV) - Các yếu tố di truyền: liên quan đến nòi giống. - Yếu tố môi trường sống: thuốc lá, rượu, khí độc... 1.4. Dịch tễ học ung thư vòm mũi – họng Bệnh có đặc điểm vùng, trên thế giới hình thành 3 khu vực địa lí có tỉ lệ mắc bệnh khác nhau [2]: - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh cao: Miền nam Trung Quốc, Hồng Kông - Khu vực có tỉ lệ mắc bệnh trung bình và có xu hướng tăng cao là các nước Đông Nam Á, Bắc Phi. - Khu vực có tỉ lệ mắc thấp: Châu Âu, Châu Mỹ. Ở Việt Nam, ung thư vòm mũi họng đứng thứ 4 trong các bệnh ung thư ở nam giới [3]. 1.5. Chẩn đoán ung thư vòm mũi – họng 1.5.1. Chẩn đoán xác định: Dựa vào các triệu chứng lâm sàng và cận lâm sàng sau: Triệu chứng lâm sàng: Triệu chứng nghèo nàn, bệnh nhân thường không để ý, dễ nhầm với các bệnh tai- mũi- họng khác [4]. - Triệu chứng cơ năng: + Ù tai, nghe kém một bên + Đau đầu âm ỉ một bên, giai đoạn muộn đau cả đầu + Ngạt mũi, khịt khạc ra dịch nhầy lẫn máu + Nổi hạch cổ nhất là hạch cổ cao, hạch góc hàm (Kuttner), không đau + Tổn thương các dây thần kinh sọ: do u chèn ép hay xâm lấn vào các dây thần kinh sọ Thang Long University Library 9 - Triệu chứng thực thể: + Khám vòm mũi họng: Soi gián tiếp qua gương hoặc trực tiếp (bằng ống nội soi) và tiến hành sinh thiết khối u vòm họng. Qua soi vòm có thể thấy được khối u sùi, loét hoặc thâm nhiễm, dễ chảy máu. Sinh thiết tổ chức thường mủn nát. Hình 2: Ảnh nội soi vòm bệnh nhân ung thư vòm mũi họng + Khám hạch cổ, tai – mũi - họng miệng và các dây thần kinh sọ. + Khám các cơ quan hay bị di căn: gan, phổi, xương. - Triệu chứng toàn thân thường ít gặp, ở giai đoạn muộn. Đáng chú ý là những triệu chứng trên thường xuất hiện ở cùng một bên cơ thể, đây chính là đặc điểm quan trọng giúp các thầy thuốc chẩn đoán phân biệt giữa UTVMH với các bệnh khác. Cận lâm sàng: - Xét nghiệm tế bào: khối u vòm và hạch cổ chẩn đoán tế bào học chỉ có tác dụng giúp định hướng chẩn đoán, không có vai trò quyết định trong chẩn đoán. - Chẩn đoán mô bệnh học: bắt buộc phải có, theo WHO [4] - Ung thư biểu mô không biệt hóa (typ III) + Ung thư biểu mô dạng tuyến nang + Các loại khác 10 - Xét nghiệm miễn dịch dịch thể và hóa mô miễn dịch: nhằm đánh giá tiến triển của bệnh. Đặc biệt kỹ thuật hóa mô miễn dịch giúp chẩn đoán phân biệt chính xác loại mô bệnh học của bệnh, trên cơ sở đó tiên lượng bệnh một cách tốt và chính xác hơn. - Chẩn đoán hình ảnh: giữ vai trò hết sức quan trọng trong chẩn đoán giai đoạn bệnh và theo dõi sau điều trị. Ngày nay bên cạnh những kỹ thuật chụp X quang kinh điển, đã có nhiều kỹ thuật chẩn đoán hiện đại như chụp CT Scan, MRI, PET Scan, SPECT Những kỹ thuật này cho phép chẩn đoán chính xác tổn thương dù ở kích thước nhỏ và phát hiện di căn xa. 1.5.2. Chẩn đoán giai đoạn: Rất quan trọng để lập chiến lược điều trị phù hợp và tiên lượng bệnh. Tổ chức chống ung thư Hoa Kỳ ( AJCC7- 2010) xếp loại giai đoạn UTVMH Phân loại T.N.M - T: khối u nguyên phát. Tx: không đánh giá được u nguyên phát Tis: (insitu) khối u nhỏ khu trú dưới niêm mạc. To: không có bằng chứng u nguyên phát T1: Khối u giới hạn tại vòm họng hoặc xâm lấn họng miệng, hoặc hốc mũi T2: Khối u xâm lấn khoang cận hầu T3: Khối u xân lấn xương nền sọ hoặc các khoang mặt T4: Khối u đã xâm lấn não và/ hoặc tổn thương thần kinh sọ, hố thái dương, hạ họng, hốc mắt. - N : hạch cổ. N0: Không có hạch Nx: Không xác định hạch N1: Di căn hạch cổ cùng bên, nhỏ hơn ≤6 cm, trên hố thượng đòn hoặc có hạch sau hầu một hoặc hai bên dưới 6cm. N2: Di căn hạch cổ hai bên, 6cm. N3: Di căn hạch lớn hơn 6cm hoặc có hạch thượng đòn N3a: hạch > 6cm Thang Long University Library 11 N3b: hạch hố thượng đòn. - M: di căn xa. Mo: chưa xuất hiện di căn xa. M1: đã xuất hiện di căn xa Phân loại giai đoạn lâm sàng: Giai đoạn 0: TisN0M0 Giai đoạn I: T1N0M0 Giai đoạn II: T1N1M0; T2N0M0; T2N1M0. Giai đoạn III: T3N0-2M0, T1-2N2M0 Giai đoạn IV: T4N0-2M0, T bất kì M0 và TN bất kì M1. 1.5.3. Chẩn đoán phân biệt. - U xơ vòm mũi họng. - Polype mũi sau. - Tồn dư tổ chức V.A. 1.6. Điều trị ung thư vòm mũi – họng Điều trị ung thư vòm mũi họng chủ yếu là xạ trị, hóa - xạ trị kết hợp được áp dụng cho bệnh nhân tùy theo giai đoạn để tăng thêm hiệu quả điều trị. Giai đoạn I - IIa: Xạ trị đơn thuần Giai đoạn Iib - IVb: Hóa xạ trị đồng thời Giai đoạn IVc: Hóa chất có hoặc không kết hợp xạ trị, hoặc điều trị triệu chứng. 1.6.1. Xạ trị: Trường chiếu bao gồm: - U vòm và hạch cổ - Dự phòng toàn cổ 1.6.2. Hóa chất Hóa xạ trị đồng thời: Cisplatin Hóa chất bổ trợ: Cisplatin+ 5-Flourouracil. 12 1.6.3. Điều trị phẫu thuật: Phẫu thuật chủ yếu đóng vai trò sinh thiết hạch cổ chẩn đoán, hoặc lấy hạch còn lại sau xạ trị. 1.7. Các biến chứng do xạ trị và cách khắc phục Tia bức xạ luôn gây nguy hại cho sức khoẻ con người vì vậy khi xạ trị cho bệnh nhân chắc chắn sẽ gây nên các biến chứng. Mức độ biến chứng này phụ thuộc vào loại tia bức xạ, liều lượng chiếu xạ cũng như thể tích mô bị chiếu xạ. Những biến chứng có thể là toàn thân hay tại chỗ trong đó gồm các biến chứng cấp (hay biến chứng sớm) và mãn tính (biến chứng muộn) [4]. 1.7.1. Biến chứng sớm Là biến chứng xuất hiện trong hoặc ngay sau xạ trị. Những biến chứng này thường mờ nhạt và mất dần sau khi ngừng chiếu xạ vài tuần nhờ sự hồi phục của các tế bào sau xạ trị. Những biến chứng sớm thường gặp là: - Tổn thương da và niêm mạc: Tất cả các bệnh nhân được xạ trị đều bị viêm da và niêm mạc với các mức độ khác nhau. Da và niêm mạc là nơi bị tổn thương sớm và dễ nhận thấy. Hiện nay, nhờ sự ra đời của máy xạ trị hiện đại năng lượng cao và kỹ thuật tính liều chuẩn xác mà tổn thương da đã giảm đi mức độ trầm trọng. Khi chiếu xạ lên da sẽ gây nên hai hiện tượng: Viêm da cấp: thường xảy ra từ ngày thứ 10 đến 14 sau khi bắt đầu xạ trị, biểu hiện bằng các hiện tượng: rụng lông, da đỏ nề nhẹ, da khô do giảm tiết của các tuyến bã trong tổ chức liên kết. Sau liều 45 Gy sẽ viêm da khô, rồi viêm da xuất tiết. Ở giai đoạn này, nếu không tạm nghỉ tia sẽ dẫn tới tình trạng viêm loét lan rộng khó hồi phục. Để bảo vệ da vùng tia, người ta khuyên: + Không sử dụng băng dính vào da vùng tia. + Mặc áo bằng vải sợi bông hoặc lụa tơ tằm có cổ áo mềm mại và để khô, thoáng cổ. Không làm xước da vùng chiếu xạ. + Tránh tiếp xúc với ánh nắng mặt trời ít nhất 1 năm sau điều trị. Thang Long University Library 13 + Làm sạch da với xà phòng acid, không dùng xà phòng kiềm. + Nếu có viêm da xuất tiết hoặc loét da thì không được dùng ete, cồn hoặc bột tan bôi rắc vào vùng da tổn thương mà phải rửa sạch da và bôi dung dịch Eosin. Sau liều 60 Gy sẽ xuất hiện tình trạng viêm da mãn biểu hiện bằng hiện tượng teo da, nổi hạt sắc tố đen, da khô dãn mạch lan toả, cuối cùng kết hợp với tổ chức xơ dưới da làm teo đét da. Hình 3: Hình ảnh bỏng da độ II và III do xạ trị. Viêm niêm mạc họng- miệng: Niêm mạc bao phủ đường hô hấp và tiêu hoá trên (miệng, họng...) khi bị chiếu xạ cũng tạo nên hậu quả viêm niêm mạc cấp và mãn. Người ta thấy viêm niêm mạc xuất hiện sớm và phục hồi nhanh hơn da rất nhiều. Để khắc phục tình trạng này, người bệnh cần phải: + Giữ vệ sinh răng miệng thật tốt: đánh răng nhiều lần trong ngày, xúc miệng bằng nước muối sinh lí hoặc Natribicacbonat. Tránh nước súc miệng có cồn. + Không uống rượu, hút thuốc, ăn trầu. Ăn thức ăn lỏng, khi viêm nặng ăn qua sonde và chế độ ăn giầu dinh dưỡng. + Có thể điều trị nội khoa hỗ trợ bằng thuốc kháng viêm, khí dung họng miệng, tăng cường dinh dưỡng bằng đường tĩnh mạch. 14 Viêm niêm mạc miệng còn biểu hiện bằng hiện tượng mất vị giác do tổn thương các đầu tận cùng thần kinh nằm trên niêm mạc. Hiện tượng này thường giảm vào tuần thứ 2- 3 và mất sau 4- 6 tháng ngừng chiếu xạ. Hình 4: Viêm niêm mạc má và lưỡi sau xạ trị. - Khô miệng: là hiện tượng thường gặp trong xạ trị UT vòm mũi họng. Khô miệng bởi sự viêm teo tuyến nước bọt do xạ trị. Biến chứng này chắc chắn xảy ra nếu liều xạ ở tuyến vượt quá 45 Gy, liều nhỏ dưới 35 Gy tuyến nước bọt sẽ phục hồi sau 6 tháng, phục hồi 1 phần nếu liều xạ 40-45 Gy nhưng thời gian phục hồi sẽ kéo dài sau nhiều năm. Để Thang Long University Library 15 giảm liều xạ vào tuyến nước bọt, một số nước đã sử dụng kĩ thuật xạ trị điều biến liều. - Đau: cũng là một biến chứng thường gặp cần được chăm sóc kỹ càng. Tiêu chuẩn đánh giá độc tính của Viện Ung thư Quốc gia Hoa Kỳ (v2.0 -2002) Triệu chứng Độ 0 Độ 1 Độ 2 Độ 3 Độ 4 Mệt mỏi Không Mệt mỏi nhẹ Mệt mỏi vừa hoặc gây ảnh hưởng nhẹ tới sinh hoạt hàng ngày Mệt mỏi gây ảnh hưởng nhiều tới sinh hoạt hàng ngày Liệt giường Da Không thay đổi Tạo nang, ban đỏ mờ hoặc nhạt, rụng lông, troc vảy khô, giảm mồ hôi Ban đỏ phớt hoặc rõ, da tróc vảy ướt rải rác Tróc vảy ướt liền kề trừ chỗ gấp nếp Loét, hoại tử chảy máu Niêm mạc Không thay đổi Sung huyết, có thể đau nhẹ, không đòi hỏi giảm đau Viêm niêm mạc rải rác, có thể viêm chảy máu, cần giảm đau Viêm niêm mạc tơ huyết nặng, có thể đau đòi hỏi giảm đau Loét, hoại tử chảy máu Tuyến nước bọt Không thay đổi Khô miệng nhẹ, nước bọt hơi quánh, có thể thay đổi vị giác không ảnh hưởng tới vị giác Khô miệng vừa, nước bọt quánh dính, thay đổi vị giác rõ Khô tuyến nước bọt nhiều, không có nước bọt. Viêm hoại tử cấp tuyến nước bọt 16 1.7.2. Biến chứng muộn Những biến chứng muộn xuất hiện sau xạ trị từ vài tháng đến nhiều năm. Cơ chế của các biến chứng này chưa hoàn toàn rõ ràng và người ta thấy rằng không có sự song song giữa biến chứng sớm và biến chứng muộn. + Biến chứng hệ thần kinh: thường gặp khi bệnh ở giai đoạn muộn, điều trị phải mở rộng trường chiếu qua nền sọ lên não. Một nguyên nhân khác đó là do lỗi của công tác tính liều khi xạ trị. + Đau đầu 2 bên, đau tăng ở vùng thái dương, đau liên tục âm ỉ kéo dài. + Giảm trí nhớ, chóng quên, ngủ gà. Điều trị chủ yếu là chữa triệu chứng bằng nội khoa, dùng các thuốc giảm phù nề não, giảm đau, kích thích hồi phục thần kinh. - Tổn thương hệ thống dưới đồi- tuyến yên: Vùng dưới đồi bị tổn thương trước, sau đó ảnh hưởng đến chức năng tuyến yên với triệu chứng mất kinh và tăng đường huyết, cuối cùng dẫn tới thiểu năng sinh dục. Biến chứng này chủ yếu xảy ra ở nữ giới và rất hiếm khi xảy ra ở nam. - Khít hàm và xơ cứng cổ: nguyên nhân phần lớn do bệnh nhân phải chịu một liều xạ cao vào tổ chức phần mềm ở vùng khớp thái dương hàm, thường gặp ở khoảng 1-2 năm sau xạ trị. - Giảm và mất thích lực: đây cũng là một biến chứng thường gặp ở bệnh nhân UTVMH. Thang Long University Library 17 Chương 2: CHĂM SÓC CÁC BIẾN CHỨNG CẤP TÍNH DO XẠ TRỊ TRÊN BỆNH NHÂN UNG THƯ VÒM MŨI - HỌNG 2.1. Vai trò của chăm sóc và theo dõi bệnh nhân xạ trị vòm mũi – họng Xạ trị là phương pháp điều trị chính trong ung thư vòm mũi họng, tuy nhiên xạ trị gây ra nhiều biến chứng cấp tính như viêm da, viêm niêm mạc họng miệng, khô miêng. Các biến chứng cấp này là nguyên nhân dẫn tới gián đoạn điều trị và làm giảm kết quả điều trị. Vì vậy, chăm sóc và theo dõi các biến chứng cấp tính trong quá trình xạ trị là rất cần thiết. Đồng thời sẽ giúp phòng ngừa và làm giảm biến chứng cho bệnh nhân trong cả thời kỳ cấp tính cũng như về lâu dài. 2.2. Quy trình chăm sóc, điều dưỡng Bệnh nhân bị ung thư vòm mũi họng có rất nhiều biến chứng nguy hiểm có thể đe doạ đến tính mạng người bệnh. Nếu chúng ta không điều trị và chăm sóc chu đáo, theo dõi chặt chẽ các biến chứng sẽ ảnh hưởng tới chất lượng điều trị. Hành chính - Họ và tên bệnh nhân: Tuổi: Giới: - Nghề nghiệp: - Dân tộc: - Địa chỉ: - Họ tên, địa chỉ người nhà khi cần báo tin: - Ngày giờ vào viện: - Lí do vào viện: Là lí do chính khiến bệnh nhân phải đi khám bệnh và vào viện ( ngạt mũi, khạc máu, đau đầu, sờ thấy hạch cổ...) - Bệnh sử: Diễn biến bệnh từ thời gian bắt đầu xuất hiện triệu chứng đầu tiên, đã khám và điều trị tại tuyến dưới, biến biến đến thời điểm vào viện và triệu chứng hiện tại. - Tiền sử: + Tiền sử bệnh tật bản thân ( các bệnh đã mắc trước đó); tiền sử hút thuốc lá, lào, uống rượu bia, yếu tố nghề nghiệp liên quan tiếp xúc chất độc hại. + Tiền sử gia đình: Có ai mắc bệnh ung thư hay di truyền không. - Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán hiện tại: 18 2.2.1. Nhận định: - Toàn trạng: + Tri giác: Bệnh nhân tỉnh hay hôn mê, nếu hôn mê xếp theo thang điểm Glasgow. + Da niêm mạc: tổng quát về tình trạng da niêm mạc của bệnh nhân + Dấu hiệu sinh tồn: (mạch, nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, kiểu thở) + Thể trạng: bệnh nhân gầy, hay trung bình, hay béo, xếp theo chỉ số BMI + Tâm lí người bệnh: lo lắng về tình trạng bệnh, hay chưa hiểu rõ về tình trạng bệnh. + Chỉ số toàn trạng: theo thang điểm EGOC. - Triệu chứng cơ năng: + Tình trạng đau của bệnh nhân: đau nhiều hay ít, đau tại chỗ da niêm mạc viêm hay đau tại u, hạch cổ? đánh giá theo thang điểm đau. + Có ngạt mũi không, có khịt khạc máu không? + Có khô miệng không. + Có mất cảm giác vị giác không. - Các hệ thống cơ quan: + Hệ da- niêm mạc: vị trí, mức độ viêm da, niêm mạc, nặng hay nhẹ đánh giá theo tiêu chuẩn độc tính. + Tổn thương tại vòm: Kích thước khối u, mức độ lan rộng của khối u tới đâu, có viêm loét chảy máu không. + Hạch cổ: vị trí hạch cổ, kích thước hạch, hạch chắc hay di động. + Tuyến nước bọt mang tai hai bên: có to không, có viêm, nóng, đỏ, đau không. + Hệ tuần hoàn:  Tần số: bao nhiêu lần/ phút, nhanh, bình thường hay chậm  Tiếng tim đều hay không, có rối loạn nhịp tim không?  Huyết áp cao hay thấp? + Hệ hô hấp:  Kiểu thở:  Tần số thở bao nhiêu lần/ phút, nhanh, chậm hay bình thường.  Có co kéo cơ hô hấp không? Thang Long University Library 19  Rì rào phế nang hai phổi  Nghe phổi có ran không? Loại ran gì.  Có các hội chứng tràn dịch, tràn khí màng phổi hay không. + Tiêu hóa:  Bệnh nhân ăn uống được nhiều hay ít, chế độ ăn có phù hợp không.  Bệnh nhân có táo bón không, có ỉa lỏng không?  Tình trạng bụng: bụng mềm hay có dấu hiệu phản ứng, chướng không?  Gan lách to không? Có sờ thấy u không? + Hệ tiết niệu:  Đi tiểu bình thường hay đái buốt dắt, có viêm nhiễm đường tiết niệu không.  Số lượng, màu sắc, tính chất nước tiểu. + Hệ nội tiết:  Có dấu hiệu bất thường về nội tiết không?  Có mắc bệnh tiểu đường hay Basedow không? + Cơ- xương- khớp:  Vận động chi có bình thường không, có dấu hiệu liệt không.  Vận động khớp có bình thường không. + Hệ thần kinh:  Có liệt khu trú không?  Có dấu hiệu màng não không?  Có dấu hiệu tăng áp lực nội sọ không? - Các vấn đề khác: + Vệ sinh: quần áo, đầu tóc, móng tay chân. + Sự hiểu biết về bệnh tật: Bệnh nhân và người nhà đã được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật và phương pháp điều trị. - Tham khảo hồ sơ bệnh án: + Các xét nghiệm máu cơ bản: Bạch cầu, hồng cầu, chức năng gan thận.. ( có trong giới hạn bình thường không?) 20 + Xét nghiệm giải phẫu bệnh: + Kết quả chụp CT- Scanner, chup cộng hưởng từ ,X- Quang phổi, điện tim đồ. 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: một số chẩn đoán có thể gặp ở bệnh nhân ung thư vòm mũi họng có biến chứng cấp tính do xạ trị. - Tình trạng khó thở, ngạt mũi liên quan đến u chèn ép đường thở. KQMĐ: bệnh nhân không khó thở, ngạt mũi ít. - Tình trạng khạc máu liên quan đến viêm niêm mạc họng miệng và hoại tử u. KQMĐ: Bệnh nhân không khạc máu - Tình trạng đau liên quan đến viêm da, viêm niêm mạc, hoặc u chèn ép xung quanh. KQMĐ: bệnh nhân ít đau. - Tình trạng viêm da, viêm niêm mạc liên quan đến tia xạ và bội nhiễm vi khuẩn bệnh viện. KQMĐ: hạn chế viêm da - Tình trạng khô miệng, giảm hoặc mất vị giác liên quan đến viêm tuyến nước bọt sau tia xạ. KQMĐ: bệnh nhân ít bị khô miệng, ít giảm vị giác. - Tình trạng thiếu dinh dưỡng liên quan đến đau, khó nuốt, chế độ ăn không hợp lí. KQMĐ: dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân - Mất ngủ liên quan đến môi trường bệnh viện ồn ào và đau. KQMĐ: Bệnh nhân ngủ được - Lo lắng về bệnh tật liên quan chưa được cung cấp đầy đủ thông tin về bệnh tật. KQMĐ: bệnh nhân được cung cấp đầy đủ thông tin, được động viên an ủi. 2.2.3. Lập kế hoạch Qua nhận định người điều dưỡng cần phân tích, tổng hợp, thu thập các dữ liệu và xác định nhu cầu cần thiết của người bệnh mà từ đó lập ra kế hoạch cụ thể Thang Long University Library 21 Đề xuất các vấn đề ưu tiên, vấn đề nào cần thực hiện trước, sau, tùy vào từng trường hợp cụ thể. - Tiếp đón, động viên an ủi người bệnh, giải thích cho bệnh nhân và người nhà bệnh nhân về tình trạng bệnh, KQMĐ: bệnh nhân và gia đình hiều được về tình trạng bệnh. - Theo dõi + Dấu hiệu sinh tồn (mạch, huyết áp, nhịp thở, nhiệt độ): ngày 2 lần sáng, chiều. + Các biến chứng viêm da, viêm niêm mạc, mức độ nặng nhẹ của tổn thương, có nặng lên hoặc kèm theo bội nhiễm hay không. + Biến chứng khô miệng, mức độ nặng nhẹ. + Biến chứng đau, nhiều hay ít, tăng hay giảm. KQMĐ: + Bệnh nhân ổn định, các chỉ số sinh tồn trong giới hạn bình thường. + Các biến chứng da, niêm mạc giảm dần, không bội nhiễm thêm. + Bệnh nhân đỡ đau hoặc hết đau. - Can thiệp y lệnh: + Thuốc: Thuốc tiêm, thuốc uống. + Thực hiện các thủ thuật chăm sóc da và chăm sóc niêm mạc họng miệng bao gồm: chăm sóc da, xông họng miệng, rửa và ngâm vòm, chăm sóc người bệnh sau xạ áp sát. + Lấy máu làm các xét nghiệm: sinh hóa, huyết học, vi sinh. KQMĐ: + Người bệnh được dùng thuốc đúng, đủ, an toàn + Quá trình làm thủ thuật cho bệnh nhân không xảy ra tai biến. - Chăm sóc cơ bản: + Đảm bảo dinh dưỡng hợp lí cho bệnh nhân trong và sau quá trình điều trị + Tư vấn về chế độ vệ sinh cá nhân. KQMĐ: + Bệnh nhân được cung cấp đầy đủ về dinh dưỡng. + Vệ sinh sạch sẽ. 22 2.2.4. Thực hiện kế hoạch Trong khi thực hiện kế hoạch cần ghi rõ ngày giờ chăm sóc. Cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên của kế hoạch. Cần được thực hiện đúng khoảng cách thời gian trong kế hoạch, các thông số cần được ghi chép đầy đủ, chính xác và báo cáo kịp thời. - Tiếp đón, giải thích, động viên bệnh nhân và gia đình bệnh nhân yên tâm điều trị - Đo các dấu hiệu sinh tồn ngày 2 lần (ghi trong bảng theo dõi). Nếu có bất thường báo ngay bác sĩ điều trị. - Can thiệp y lệnh theo kế hoạch: + Thuốc giảm đau, kháng sinh đường uống: Hướng dẫn bệnh nhân liều lượng, cách sử dụng theo y lệnh. + Truyền dịch, đạm nếu có theo y lệnh - Can thiệp thủ thuật theo y lệnh. + Chăm sóc vùng da có biến chứng cấp tính do xạ trị: - Dụng cụ: + Xe đẩy đựng dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Khay vô khuẩn + Kẹp vô khuẩn + Bông vô khuẩn - Thuốc phòng và chống cháy da: các loại thường dùng là + Biafine loại 50mg hoặc 100mg + Kem Phenergan ống 20-50mg - Người bệnh: + Báo trước và giải thích để người bệnh yên tâm + Người bệnh cởi bỏ mũ, khăn quàng và cổ áo, để lộ da vùng đầu cổ cần chăm sóc. - Các bước tiến hành: + Điều dưỡng viên đẩy xa dụng cụ tới giường người bệnh + Người bệnh ngồi trên giường Thang Long University Library 23 + Dùng kẹp bông vô khuẩn, bôi một lượng thuốc khoảng ½ ml theo chỉ định lên bề mặt da vùng bị chiếu xạ (bôi nhẹ một lớp), ngày bôi 2 lần sáng và chiều. + Bôi phòng cháy da nên bắt đầu từ buổi xạ đầu tiên, và bôi chống viêm chống loét tiếp tục cho đến khi da đã ổn định một tuần sau khi ngừng xạ trị. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình: tránh + Ánh nắng mặt trời, ẩm ướt, cọ sát...trong quá trình xạ trị + Hướng dẫn người bệnh nên mặc áo sợi bông thông thoáng + Hướng dẫn người bệnh luôn để hở vùng da cổ nơi xạ trị + Mùa nóng bức khuyên bệnh nhân quạt mát vùng da nơi xạ trị Hình 5: Điều dưỡng viên đang chăm sóc bệnh nhân viêm da + Xông họng miệng: - Dụng cụ: + Máy xông họng cá nhân (nếu có nhiều máy, ít bệnh nhân) 24 + Máy xông họng tập thể ( nếu cở sở ít máy, người bệnh đông) + Ghế tựa: 1 cái - Thuốc xông: + Gemtamycin 80mg x 1 ống + Hydrocortison 125mg x 5 ống - Người bệnh: + Hướng dẫn và giải thích để người bệnh yên tâm, nhất là lần đầu. + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật. - Các bước tiến hành + Bơm thuốc đã pha sẵn vào ống xông ngậm bằng thủy tinh nếu là máy xông cá nhân. + Bơm thuốc đã pha sẵn vào ống để thuốc nếu là máy xông tập thể. + Người bệnh cầm ống ngậm bằng thủy tinh ngậm vào miệng. + Bật công tác máy xông. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình + Hướng dẫn người bệnh cầm ống xông thủy tinh không đưa quá sâu hoặc để quá nông. + Không cầm ống xông nằm ngang để đề phòng thuốc trào ra ngoài. Hình 6: Hình ảnh bệnh nhân đang xông họng miệng Thang Long University Library 25 + Ngâm rửa vòm: - Chuẩn bị dụng cụ: + Ghế chuyên dụng (đặt trên chiếc ghế đẩu một tấm xốp dày 10cm có khoét lỗ đủ vừa vùng chẩm và đỉnh đầu của người bệnh, ghế này thấp hơn mặt người bệnh từ 7-10cm. + Bơm tiêm 5ml x 5 cái - Thuốc xông: + Gemtamycin 80mg x 1 ống + Hydrocortison 125mg x 5 ống - Người bệnh: + Hướng dẫn và giải thích để người bệnh yên tâm, nhất là lần đầu + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật + Đặt người bệnh nằm ngửa trên giường, kê vùng đỉnh chẩm vào lỗ tấm xốp đặt trên ghế đẩu chuyên dụng sao cho đường thẳng cằm- chẩm vuông góc với mặt phằng giường (để vòm họng hứng và giữ được thuốc ngâm rửa không bị trào ra mũi và họng miệng). - Các bước tiến hành + Pha thuốc ngâm vòm vào trong bơm tiêm 5ml + Rút kim tiêm khỏi bơm, bơm từ từ thuốc ngâm vòm qua cửa mũi trước phải hoặc trái. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình + Hướng dẫn người bệnh nằm bất động trong quá trình ngâm vòm. Thời gian này có thể thay đổi từ 20 - 30 phút mỗi lần, ngày có thể làm 2 lần. + Khi ngừng ngâm vòm, điều dưỡng viên hướng dẫn người bệnh nằm nghiêng đầu để dịch ngâm chảy qua mũi ra khay hạt đậu. + Dặn người bệnh tránh ho trong lúc ngâm để đề phòng sặc dịch ngâm vào phế quản * Chăm sóc tại u của người bệnh sau xạ trị áp sát - Mục đích: Dùng xạ áp sát để điều trị đơn thuần hoặc phối hợp với xạ ngoài. Dùng xạ áp sát diệt tế bào ung thư nhưng đồng thời cũng gây nhiều biến 26 chứng cho tổ chức lành xung quanh gây nên tình trạng viêm loét hoại tử. Vì vậy, mục đích của chăm sóc sau xạ trị áp sát là làm cho quá trình viêm loét hoại tử chóng hồi phục, giúp người bệnh nhanh chóng phục hồi các chức năng nói, nuốt. - Chuẩn bị dụng cụ: + Bàn để dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Một khay men vô khuẩn + Một bộ đèn Clar + Một đè lưỡi + Một cái kẹp vô khuẩn + Bông vô khuẩn + Thuốc: Betadine 1% loại dùng cho đường miệng x 1 lọ. - Người bệnh: + Hướng dẫn và giải thích để người bệnh yên tâm, nhất là lần đầu + Đưa người bệnh sang phòng làm thủ thuật - Các bước tiến hành + Điều dưỡng viên đeo đèn Clar nếu phòng thiếu ánh sáng + Đè lưỡi người bệnh + Kẹp bông vô khuẩn tẩm betadin, thấm nhẹ vào vùng tổn thương 2 lần + Cho bệnh nhân ngậm 20ml dung dịch betadin 1%, bảo người bệnh xúc và ngậm khoảng 10 phút, làm ngày 2 lần cho đến khi khỏi. - Hướng dẫn người bệnh và gia đình + Hướng dẫn người bệnh theo dõi tình trạng loét + Hướng dẫn người bệnh không được uống rượu, hút thuốc lá, ăn trầu trong quá trình viêm loét và sau viêm loét vài tháng. + Nhấp nước liên tục trong ngày, uống nhiều nước ( 2-2,5 lít/ ngày). + Luyện tập cơ nhai bằng cách há miệng hoặc nhai kẹo cao su ngày 3- 4 lần. Thang Long University Library 27 2.2.5. Đánh giá Đối với người bệnh trong và sau quá trình xạ trị, các bước lập kế hoạch và thực hiện kế hoạch cần phải đánh giá về tình hình người bệnh. - Ghi rõ thời gian lượng giá - Tình trạng người bệnh trong và sau quá trình thực hiện thủ thuật. - Loại thuốc dùng - Tình trạng da, niêm mạc vùng chăm sóc + Viêm tấy đỏ + Viêm loét + Viêm loét hoại tử diện hẹp + Viêm loét hoại tử diện rộng + Hoại tử nặng - Điều dưỡng phải báo cáo kịp thời các diễn biến của da, nhất là khi da đã loét, hoại tử cho bác sĩ điều trị biết để kip thời xử trí. - Đánh giá về tinh thần người bệnh - Đánh giá về chế độ dinh dưỡng. - Các tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc, theo dõi và thực hiện y lệnh đối với người bệnh. - Đánh giá chăm sóc và theo dõi của điều dưỡng cơ bản có đáp ứng được với yêu cầu của người bệnh không. - Đánh giá các vấn đề phát sinh trong quá trình chăm sóc và theo dõi người bệnh. Ca lâm sàng Họ và tên bệnh nhân: Nguyễn Đình Tự, 57 Tuổi, Nam; Số hồ sơ: 12-138/2012 Giường số 8, Buồng 4, Khoa xạ 1, Bệnh viện K Hà Nội. Nghề nghiệp: Công nhân xây dựng. Địa chỉ: số 2 - Tổ 2 - Tân Mai - Hoàng Mai - Hà Nội Khi cần báo tin: Vợ Nguyễn Thị Lan, cùng địa chỉ, điện thoại: 0436225593 Ngày, giờ vào viện: 9h00 ngày 09/11/2012 Lí do vào viện: Ngạt mũi, đau đầu. 28 Bệnh sử: Cách vào viện 2 tháng, bệnh nhân xuất hiện ngạt mũi, ngạt nhiều bên trái hơn bên phải, 1 tuần nay ngạt mũi tăng, đau đầu nhiều, bệnh nhân tự nhỏ mũi bằng nước muối tại nhà và dùng thuốc giảm đau không đỡ, không sốt, không ho, không khạc máu, không khó thở => Bệnh nhân đến phòng khám bệnh viện K khám, được soi vòm mũi họng và sinh thiết u chẩn đoán ung thư vòm mũi họng và được nhập viện điều trị. Tiền sử: - Bản thân: khỏe mạnh, không mắc bệnh mãn tính, hút thuốc lá > 20 năm, 1 bao/ ngày, không uống rượu bia. - Gia đình: không ai mắc bệnh ung thư. Chẩn đoán y khoa: - Chẩn đoán vào viện: Ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIIB - Chẩn đoán hiện tại: Ung thư vòm mũi họng giai đoạn IIIB - Biến chứng viêm da độ 3 sau xạ trị 20 Gy. Bệnh nhân hiện đang được chăm sóc biến chứng tại phòng bệnh khoa Xạ 1- Bệnh viện K Nhận định: Toàn trạng: Thể trạng tốt, tỉnh táo. Da, niêm mạc hồng. Mạch 90 lần/ phút, Huyết áp 120/70 mmHg Nhiệt độ: 38,5 0 C Nhịp thở 22 lần/ phút. Bệnh nhân ngủ ít, khoảng 3h/ đêm, hay tỉnh giấc. Đau nhiều vùng cổ cả 2 bên tại vị trí loét Khó thở nhẹ, không khạc máu. Các hệ thống cơ quan: Hệ tuần hoàn: Huyết áp 120/70 mmHg Tần số tim 90 lần/ phút, Nhịp tim đều, không có tiếng thổi bệnh lí. Hô hấp: Bệnh nhân khó thở nhẹ, nhịp thở 22 lần/ phút Rì rào phế nang hai phổi rõ, không ran bệnh lí. Thang Long University Library 29 Hệ tiêu hóa: Bụng mềm, không chướng Gan lách không sợ thấy Bệnh nhân ăn được 3 bữa cháo loãng trong ngày. Hệ tiết niệu- sinh dục: Tiểu 2500 ml/ ngày, không buốt dắt, nước tiểu vàng, trong. Hệ nội tiết: Không mắc bệnh đái tháo đường hay bệnh nội tiết khác Cơ - xương - khớp: Không phát hiện vấn đề đặc biệt Tại u tổn thương: tồn thương u sùi loét vòm lớn kích thước 4x5 cm, xâm lấn trụ trước Amydal và lỗ mũi sau trái. Hạch dưới hàm trái trái kích thước 2x3 cm, chắc, di động kém. Hệ da: Viêm đỏ loét lớn cả diện da cổ kích thước khoảng 10cm, chảy ít dịch vàng, không chảy mủ. Hệ thần kinh: không liệt các dây thần kinh sọ, không liệt toàn thân Các vấn đề khác: Vệ sinh: Bệnh nhân được người nhà hỗ trợ vệ sinh thân thể và răng miệng ngày 2 lần. Lau người và thay quần áo hàng ngày bằng nước ấm. Sự hiểu biết về bệnh tật: Bệnh nhân mệt mỏi, lo lắng nhiều vì tình trạng bệnh, không hiểu rõ nguyên nhân gây loét da. Tham khảo hồ sơ bệnh án: Các xét nghiệm cơ bản: Số lượng bạch cầu tăng 13,2G/l, số trung tính 87%. Các xét nghiệm sinh hóa, vi sinh khác kết luận bình thường. Chụp cắt lớp vi tính sàn miệng: khối u vòm lớn kích thước 42x45 mm, xâm lấn lỗ mũi sau trái, xâm lấn nền sọ. Hạch dưới hàm trái 22x25 mm. Giải phẫu bệnh lí: Ung thư biểu mô vảy không sừng hóa. Chẩn đoán điều dưỡng: Một số chẩn đoán ở bệnh - Bệnh nhân khó thở nhẹ liên quan đến u chèn ép, hoại tử KQMĐ: bệnh nhân không khó thở - Bệnh nhân sốt liên quan đến tình trạng viêm: KQMĐ: Bệnh nhân không sốt. - Bệnh nhân đau nhiều liên quan đến tổn thương bỏng da viêm loét. 30 KQMĐ: Bệnh nhân đỡ đau - Bệnh nhân viêm da độ 3 liên quan đến biến chứng xạ trị. KQMĐ: mức độ viêm da giảm dần. - Dinh dưỡng không đủ liên quan đến bệnh nhân đau vùng họng miệng và vùng cổ, không nuốt được. KQMĐ: Cung cấp đủ dinh dưỡng cho bệnh nhân - Bệnh nhân ngủ kém được liên quan đến đau và lo lắng về tình trạng bệnh. KQMĐ: Bệnh nhân ngủ được trên 6h/ đêm. - Thiếu kiến thức về bệnh liên quan đến chưa được cung cấp đầy đủ thông tin về biến chứng của xạ trị. KQMĐ: bệnh nhân hiểu được tình trạng bệnh Lập kế hoạch chăm sóc: Trong các nguy cơ trên thì khó thở có thể ảnh hưởng cấp đến tính mạng bệnh nhân. Các chẩn đoán khác cần được xem xét kĩ càng và xử trí phù hợp sau đó. Theo dõi - Toàn trạng: Mạch, huyết áp, nhiệt độ ngày 3 lần ( 8h; 14h; 21h) - Theo dõi tình trạng loét da, màu sắc, tính chất viêm da. - Theo dõi tình trạng loét, hoại tử của u - Theo dõi mức độ và tính chất đau. - Theo dõi nước tiểu 24 giờ của bệnh nhân. - Theo dõi chế độ ăn của bệnh nhân. Can thiệp y lệnh trong ngày: - Truyền dịch: Glucose 5% 500ml, Ringerlactac x 1000 ml, truyền tĩnh mạch 40 giọt/ phút. - Dalacin C 300mgx 4 viên/ Ngày, sáng 2 viên, chiều 2 viên. - Efferangant Codein 500mgx 4 viên, uống 1 viên mỗi 6 tiếng nếu bệnh nhân đau, ( nếu hết đau không uống). - Thuốc Seduxen 5mgx hai viên, uống trước khi đi ngủ. - Thực hiện chỉ định lấy máu xét nghiệm cho bệnh nhân. - Thực hiện thủ thuật chăm sóc vùng da biến chứng cho bệnh nhân ngày 2 lần. Chế độ dinh dưỡng trong ngày: Thang Long University Library 31 + Ăn nhiều bữa, đồ ăn giàu chất dinh dưỡng, đảm bảo tối thiểu 1500kcalo/ ngày. + Ăn nhiều đạm, vitamin giúp cho việc phục hồi làm lành vết thương, nâng cao sức đề kháng cơ thể. + Đảm bảo đủ lượng nước đưa vào cơ thể ước tính bằng số lượng nước tiểu của người bệnh trong 24h + (300 – 500ml). Chế độ vệ sinh: Hướng dẫn vệ sinh răng miệng, thân thể sạch sẽ, mặc áo rộng cổ, chất cốt tông mềm, thoáng, thực hiện nội quy khoa phòng. Giáo dục sức khỏe: + Giải thích cho bệnh nhân và gia đình hiểu về tính trạng bệnh để bệnh nhân đỡ lo lắng và phối hợp điều trị. + Tránh các yếu tố nguy cơ: các chất kích thích, rượu, bia, thuốc lá. + Hướng dẫn người bệnh cách thực hiện thuốc theo đơn của bác sĩ. Sau khi ra viện khám định kỳ 3 tháng 1 lần để theo dõi và đề phòng các biến chứng. + Gia đình nên quan tâm và chăm sóc bệnh nhân một cách chu đáo về vật chất và tinh thần. Thực hiện kế hoạch chăm sóc: - 8h00: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp ((mạch 90 lần/phút, huyết áp 120/70mmHg, nhịp thở 22 lần/ph út, nhiệt độ 38,50C). - 8h30: Bệnh nhân ăn hết 1 bát cháo thịt say, uống 200 ml sữa tươi. - 9h00: Truyền dịch, cho uống 2 viên Dalacin 0,3 mg, uống 1 viên Efferangant Codein. - 9h30: Can thiệp thủ thuật chăm sóc da cho bệnh nhân: Chuẩn bị dụng cụ và người bệnh: + Xe đẩy đựng dụng cụ + Khăn phủ bàn vô khuẩn + Khay vô khuẩn + Kẹp vô khuẩn + Bông vô khuẩn + Thuốc phòng và chống cháy da: Biafine loại 50mg + Báo trước và giải thích để người bệnh yên tâm + Người bệnh cởi bỏ mũ, khăn quàng và cổ áo, để lộ da vùng đầu cổ cần chăm sóc. 32 Các bước tiến hành: - Điều dưỡng viên đẩy xe dụng cụ tới giường người bệnh - Người bệnh ngồi trên giường - Dùng kẹp bông vô khuẩn, bôi một lượng thuốc khoảng ½ ml theo chỉ định lên bề mặt da vùng bị chiếu xạ (bôi nhẹ một lớp) - 11h00: Bệnh nhân ăn hết 1 bát cháo có khoai tây+ thịt bò say. - 11h30 - 14h : Bệnh nhân nghỉ ngơi tại giường bệnh. - 14h: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp (lần 2) (các chỉ số ổn định) - 14h30: Cho uống thuốc kháng sinh và giảm đau (lần 2). - 15h00: Chăm sóc da vùng tia có biến chứng (lần 2). - 16h30: Hướng dẫn bệnh nhân vệ sinh thân thể. - 21h00: Đo mạch, nhiệt độ, huyết áp lần 3, cho uống Seduxen 5mgx hai viên trước khi đi ngủ. Đánh giá: - 21h30 ngày /26/11/2012: đã thực hiện đầy đủ các y lệnh trong ngày. - Tình trạng da vùng chăm sóc: da đỡ loét, bắt đầu khô, không chảy mủ. - Bệnh nhân ăn ngủ tốt hơn. - Đỡ đau họng miệng và vùng da loét. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu về chuyên đề chăm sóc- theo dõi các biến chứng cấp tính do xạ trị trên bệnh nhân ung thư vòm mũi họng, chúng tôi nhận thấy rằng công tác điều dưỡng mang tính chuyên khoa sâu. Do vậy cần lập kế hoạch chăm sóc và theo dõi cụ thể theo đúng quy trình đã trình bày trong chuyên đề. - Chăm sóc theo dõi Toàn trạng, dấu hiệu sinh tồn Các dấu hiệu đau, khó thở, khịt khạc liên quan đến u Các biến chứng cấp thường gặp, vị trí, mức độ, bao gồm viêm da cấp, viêm niêm mạc họng miệng, khô miệng do tổn thương tuyến nước bọt. Thực hiện các thủ thuật chăm sóc theo đúng quy trình, bao gồm chăm sóc da vùng chiếu xạ, xông họng miệng, ngâm và rửa vòm. Thực hiện thuốc theo y lệnh Hướng dẫn bệnh nhân và người nhà hiểu về tình trạng bệnh để phòng ngừa biến chứng nặng và phối hợp chăm sóc các biến chứng. - Phát hiện sớm các biến chứng cấp thường gặp: Bỏng da, vị trí mức độ, có nhiễm trùng kèm theo, tăng sau mỗi liều xạ trị Viêm niêm mạc họng miệng, loét hoại tử u và niêm mạc, nhiễm trùng kèm theo, theo dõi tăng hay giảm sau mỗi liều xạ trị, kết quả sau thủ thuật chăm sóc. Tình trạng khô miệng, đặc biệt là biến chứng nặng như hoại tử tuyến nước bọt. Chăm sóc đúng quy trình, tránh sai sót ảnh hưởng không tốt tới bệnh nhân. 34 TÀI LIỆU THAM KHẢO 1. Bộ Y Tế (2000), “Chăm sóc bệnh nội khoa”, tập II, Nhà xuất bảnVụ Điều trị. 2. Bộ Y Tế (2002), “Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh I”, Nhà xuất bản Y học, tr 482-499. 3. Bùi Diệu và cs (2010) “Cơ cấu bệnh nhân đến điều trị tại bệnh viện K trong 5 năm từ 2005- 2009” . Tạp chí ung thư học Việt Nam số 1- 2010. Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 56-61. 4. Bùi Công Toàn (2007) “Ung thư biểu mô mũi họng” . Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư. Nhà xuất bản Y học 2007, tr 100-112. 5. Nguyễn Bá Đức (2006) “Ung thư vòm mũi họng” . Nghiên cứu dịch tễ học, chẩn đoán, điều trị, phòng chống một số bệnh ung thư ở Việt Nam. Nhà xuất bản Y học 2006, tr 65-67. 6. Nguyễn Bá Đức (2004) “ Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư”, Nhà xuất bản Hà Nội, tr 12-17. 7. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Xuân Kử, Nguyễn Hữu Thợi (2003); Thực hành xạ trị bệnh ung thư, Nhà xuất bản Y học Hà Nội . 8. Trần Hùng, Ngô Thanh Tùng (2010) “Đánh giá kết quả xạ trị cho bệnh nhân ung thư vòm mũi họng tại bệnh viện K năm 2007” . Tạp chí ung thư học số 1- 2010. Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 176-184. 9. Trịnh Văn Minh và cộng sự (2001), Giải phẫu người, Tập I, Nhà xuất bản Y học, 2001. 10. Vũ Thị Phương và cs (2012) “ Đánh giá công tác hướng dẫn tự chăm sóc người bệnh ung thư vòm mũi họng được xạ trị đơn thuần tại bệnh viện K năm 2007”. Tạp chí ung thư học số 2-2012. Hội phòng chống ung thư Việt Nam, tr 291-299. Thang Long University Library