Đề tài Đánh giá hiệu quả xử trí, chăm sóc thoát mạch trên bệnh nhân ung thư truyền hóa chất

pha thuốc và hệ thống hút khử khí độc một chiều. - Có đủ ánh sáng, vệ sinh sạch sẽ. Hình 1.3. Tủ pha thuốc hóa chất Thang Long University Library 7 1.5.2. Dụng cụ - Khay chữ nhật vô khuẩn. - Bơm, kim tiêm các cỡ. - Kìm kocher, ống cắm kìm, dao cưa. - Gạc, bông, hộp đựng bông có cồn 70º. - Thuốc hóa chất, các dung môi pha thuốc. - Dây truyền dịch, dịch truyền theo y lệnh (Chú ý:Dùng bút lông không xóa viết họ tên BN, tên thuốc, hàm lượng dùng, số thứ tự chai truyền theo đúng y lệnh lên vỏ chai dịch pha thuốc hóa chất). - Sổ thuốc, y lệnh truyền hóa chất. - Găng tay, khẩu trang, áo choàng. 1.5.3. Các dụng cụ khác - Hộp đựng vật sắc nhọn, hộp đựng vỏ lọ, chai thuốc hóa chất (để trong tủ pha thuốc). - Xô đựng rác thải y tế - tái chế. 1.5.4. Các bước tiến hành - Điều dưỡng rửa tay, đội mũ, đeo khẩu trang, mặc áo choàng. - Nhận thuốc theo y lệnh truyền hóa chất. - Kiểm tra thuốc, dịch có đúng y lệnh truyền và sổ thuốc không (kiểm tra lần 1). - Đi găng tay, chuẩn bị bơm tiêm và kim lấy thuốc. - Kiểm tra thuốc dịch (tên, chất lượng, hàm lượng, hạn dùng) lần 2. - Sát khuẩn đầu ống, lọ, chai thuốc hóa chất, chai dịch, bẻ đầu ống thuốc bằng gạc vô khuẩn. - Thuốc nước: Tùy theo từng loại thuốc chọn bơm tiêm cho phù hợp, hút thuốc vào bơm tiêm an toàn (kiểm tra chất lượng, hàm lượng thuốc, dịch pha lần 3). - Thuốc bột: Tùy theo từng loại thuốc mà dùng dung dịch pha, khi lấy dịch pha phải chú ý đến số lượng dịch bơm vào lọ thuốc để tính liều chính xác. - Kiểm tra, đối chiếu dịch, thuốc, y lệnh truyền (tên bệnh nhân, dịch, thuốc, số lượng dịch, hàm lượng thuốc) trước khi hút thuốc vào bơm tiêm (kiểm tra lần 4). - Bơm thuốc vào chai dịch, đánh dấu vào chai và y lệnh thuốc đã pha. 8 - Để chai dịch đã pha thuốc và y lệnh truyền vào một giỏ đựng riêng có tên người bệnh. - Bàn giao cho điều dưỡng truyền, điều dưỡng truyền kiểm tra lại lần 5 trước khi truyền. - Thu dọn bơm-kim tiêm, vỏ lọ thuốc hóa chất vào hộp đựng chất thải độc hại, sắc nhọn. - Tháo găng cho vào hộp đựng chất thải độc hại. - Thu dọn dụng cụ, vệ sinh tủ pha thuốc, bỏ áo choàng, khẩu trang, mũ, rửa tay bằng xà phòng. - Chú ý: Thuốc phải được pha trong tủ pha thuốc có kính chắn và hệ thống quạt hút không khí, hút mùi để bảo vệ người pha thuốc. Tủ phải tuân theo các nguyên tắc vô trùng, khô, thoáng đầy đủ ánh sáng, nhiệt độ thích hợp 20-25ºC. Trước khi pha điều dưỡng phải nắm chắc y lệnh của bác sĩ về tên thuốc, liều thuốc, loại dịch pha (thường là huyết thanh Glucose 5% hoặc NaCl 0.9%), số lượng dịch, hạn sử dụng, chất lượng thuốc (xem có vón cục, vẩn đục hay có đổi màu sau khi pha không). Không bao giờ pha hai loại thuốc hoá chất trong một chai huyết thanh. - Trong khâu này phải có độ chính xác cao vì đây là loại thuốc có nhiều tác dụng phụ, liều lượng thuốc được bác sĩ tính toán đến từng miligam, không thể tuỳ tiện tăng hay giảm liều lượng, điều này sẽ ảnh hưởng đến tính mạng bệnh nhân và kết quả điều trị. - Thuốc sau khi pha nên được tiêm truyền ngay trong vòng vài giờ. Nếu vì lý do nào đó phải chờ đợi, lên để chai thuốc nơi thoáng mát, đảm bảo vô trùng. Một số loại còn phải tránh tiếp xúc với ánh sáng (ví dụ: 5fu). - Vỏ lọ thuốc hóa chất sau khi pha xong phải được cho vào túi nilon đen buộc kín và được sử lý theo quy trình chuẩn của bệnh viện bởi các thuốc đó gây độc tế bào. Thang Long University Library 9 Hình 1.4. Pha thuốc hóa chất 1.6. Quy trình truyền hóa chất [2] 1.6.1. Mục đích - Đưa hóa chất vào cơ thể qua đường tĩnh mạch ngoại vi theo chỉ định điều trị. - Thực hiện tiêm truyền thuốc hoá chất, chăm sóc bệnh trước, trong và sau khi truyền hoá chất. 1.6.2. Chuẩn bị - Chuẩn bị người bệnh + Tư tưởng: Động viên, an ủi, giải thích để người bệnh yên tâm, tin tưởng không quá lo lắng sợ hãi các tác dụng phụ của thuốc, giải thích các dấu hiệu của thoát mạch. + Thể trạng chung ( quan sát, hỏi): có lo lắng, căng thẳng, tinh thần mệt mỏi, quá ưu phiền. + Cho bệnh nhân đi đại tiện, tiểu tiện trước khi truyền hóa chất. + Đo dấu hiệu sinh tồn (mạch, nhiệt độ, nhịp thở, huyết áp). + Tư thế: Cho bệnh nhân được truyền ở tư thế thích hợp nhất. - Dụng cụ + Khay vô khuẩn. + Kìm Kocher. + Bơm, kim tiêm 5ml, 10ml, 20ml. 10 + Gạc miếng vô khuẩn. + Bộ dây truyền. + Bát kền (đuổi không khí). + Hộp đựng bông cồn vô khuẩn. + Cồn 70º – Cồn Iốt 1%. + Các loại thuốc khác (nếu có). + Y lệnh thuốc của bác sĩ điều trị. + Thuốc hóa chất đã pha theo y lệnh. Hình 1.5. Dung dịch chuẩn bị pha hóa chất Hình 1.6. Thuốc hóa chất đã pha Thang Long University Library 11 - Các dụng cụ khác + Cọc truyền. + Khay quả đậu. + Kéo, băng dính, băng cuộn. + Gối kê tay có bọc nylon, dây cao su, nẹp gỗ. + Hộp thuốc chống sốc. + Hộp thuốc xử trí thoát mạch. + Máy đo huyết áp, nhiệt kế + Hộp đựng vật sắc nhọn, xô đựng rác thoải y tế, xô đựng rác thải sinh hoạt. 1.6.3. Các bước tiến hành - Điều dưỡng đội mũ, rửa tay, đeo khẩu trang, đi găng. - Thực hiện 5 đúng: đúng người bệnh, đúng thuốc, đúng liều, đúng đường dùng, đúng thời gian, giải thích cho bệnh nhân (BN) và gia đình các dấu hiệu của thoát mạch, khi phát hiện thoát mạch lập tức khóa đường truyền, báo ngay cho điều dưỡng hoặc bác sĩ biết để xử trí kịp thời. - Kiểm tra dịch truyền, đặt quang treo và chai dịch, sát khuẩn nút chai, pha thuốc (nếu cần). - Cắm dây truyền vào chai khóa lại, cắt băng dính. - Chọn tĩnh mạch, đặt gối kê tay dưới vùng truyền (động viên người bệnh). - Treo chai dịch, đuổi khí qua dây, khóa lại. - Đi găng, buộc dây garo trên vùng truyền 3 – 5cm. - Sát khuẩn vùng truyền từ trong ra ngoài 2 lần, sát khuẩn tay điều dưỡng. - Căng da, cầm kim ngửa mũi vát chếch 30 đưa kim vào tĩnh mạch thấy máu trào ra, tháo dây garo. - Mở khóa cho dịch chảy vào, cố định kim và dây truyền, che kim bằng gạc vô khuẩn, cố định vào nẹp (nếu cần). - Điều chỉnh tốc độ, truyền theo số thứ tự chai dịch, chai thuốc hóa chất theo y lệnh. - Sau mỗi chai hóa chất bắt buộc phải truyền dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% (theo y lệnh) trước khi truyền loại thuốc hóa chất khác từ 15-20 phút. - Ghi phiếu theo dõi truyền hóa chất. 12 - Theo dõi bệnh nhân trong truyền thuốc hóa chất + Theo dõi sát sắc thái, diễn biến của người bệnh. + Theo dõi lưu thông của thuốc, tốc độ truyền. + Theo dõi các phản ứng, tác dụng phụ, thoát mạch ( như sốc, phản ứng di ứng thuốc, nôn, buồn nôn, đau bụng, phồng, sưng, đau tại vị trí cắm kim đang truyền), thông báo ngay cho bác sĩ điều trị để cùng phối hợp xử trí kịp thời. - Thu dọn dụng cụ, tháo găng, rửa tay. - Phải dùng dung dịch Glucose 5% hoặc NaCl 0,9% truyền 10-15 phút trước khi rút kim - Rút kim – đặt bông – dán băng dính (nếu cần). - Giúp người bệnh về tư thế thoải mái, hướng dẫn người bệnh những điều cần thiết, ghi phiếu theo dõi chăm sóc. Hình 1.7. Bệnh nhân đang truyền hóa chất 1.6.4. Đánh giá ghi hồ sơ và báo cáo - Đánh giá tình trạng người bệnh trong và sau khi truyền hóa chất. - Ghi hồ sơ tình trạng người bệnh, các thông số cần theo dõi 15 phút/1lần trong giờ đầu, sau 30 phút/1lần đến khi hết truyền hóa chất. Thang Long University Library 13 1.6.5. Hướng dẫn người bệnh và gia đình - Hướng dẫn người bệnh và gia đình không được tự ý thay đổi tốc độ truyền thuốc. - Nếu phát hiện thấy các dấu hiệu bất thường (như nôn, rét run, vã mồ hôi, khó thở, thuốc không xuống hoặc đau tức, phồng tại vùng truyền) báo ngay cho điều dưỡng hoặc bác sĩ. - Sau truyền hóa chất xong BN có các biểu hiện như: nôn, buồn nôn, sốt, tiêu chảy, ăn kém phải thông báo kịp thời cho điều dưỡng và bác sĩ biết để xử trí. 1.7. Thoát mạch khi truyền hóa chất [3][7] 1.7.1. Định nghĩa: Thoát mạch là sự rò hoặc xâm nhập của thuốc vào tổ chức dưới da. 1.7.2. Dấu hiệu và ảnh hưởng của thoát mạch: - Chẩn đoán thoát mạch được khẳng định khi có các dấu hiệu sau: + Giai đoạn đầu bệnh nhân không cảm thấy đau nên dễ bỏ qua. + Cảm giác nóng, nhói đau, cứng, sưng hoặc phù nề ở vị trí truyền. + Tại vị trí truyền thấy phồng lên, phù nề, đỏ đau. - Ảnh hưởng của thoát mạch: + Nhẹ: Gây phỏng da, viêm da tại chỗ. + Nặng: Hoại tử mô, lột da. + Lâu dài: Để lại sẹo, chai cứng vùng da tổn thương, đau nhức tại chỗ. Hình 1.8. Di chứng để lại sau thoát mạch 14 CHƯƠNG 2 ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tượng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn lựa chọn 35 bệnh nhân (BN) ung thư được điều trị hóa chất có xảy ra biến chứng thoát mạch tại khoa Nội 3 – Bệnh viện K từ 01/2011 đến 01/2012. - BN ung thư có chỉ định điều trị hóa chất bằng đường truyền tĩnh mạch ngoại vi. - Tuổi: 18 – 80 tuổi. - Có xảy ra tai biến thoát mạch trong khi truyền và được xử trí tại khoa. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Bệnh nhân sử dụng buồng tiêm truyền hay catheter tĩnh mạch. - Bệnh nhân tự ý xử trí thoát mạch: chườm đá, chườm ấm. 2.2. Phương pháp nghiên cứu: Mô tả các biến, cắt ngang và tiến cứu có can thiệp. 2.3. Công cụ nghiên cứu - Bệnh án nghiên cứu mẫu. - Khám, quan sát tại chỗ, toàn thân. - Đo đường kính tại chỗ thoát mạch bằng thước (cm). - Phỏng vấn (câu hỏi). 2.4. Phương pháp tiến hành: Khi có tai biến thoát mạch xảy ra: + Khóa dây truyền hóa chất. 2.4.1. Quy trình xử trí thoát mạch Chuẩn bị dụng cụ: - Bơm tiêm 10ml: 02 chiếc. - Huyết thanh mặn 0.9% 500ml. - Thuốc tiêm: Dexamethason 4mg: 04-06 ống. - Thuốc bôi ngoài da, tiêm dưới da theo chỉ định của bác sĩ như Dimethylsulfoxid (DMSO) hoặc Hyaluronidaxe - Bút đánh dấu vùng thoát mạch: Loại bút không xóa. Thang Long University Library 15 - Hồ sơ bệnh án, phiếu truyền dịch, phiếu chăm sóc. Tiến hành: - Ngừng truyền hóa chất, khóa dây truyền. - Giữ nguyên kim truyền, cố định cẩn thận kim truyền hút 3-5ml máu ra ngoài. - Hút tối đa dịch thuốc thấm bằng đường dưới da. - Rút bỏ kim truyền. - Tránh đè lên vị trí thoát mạch. - Vẽ đường viền ranh giới xung quanh vùng thoát mạch bằng bút không xóa để theo dõi. - Tiêm dưới da Dexamethason xung quanh ranh giới vùng thoát mạch. - Dùng băng ấm hoặc khăn lạnh đắp lên chỗ tổn thương tùy theo chỉ định của thuốc cụ thể. - Thuốc bôi ngoài da, tiêm dưới da theo chỉ định của bác sĩ như Dimethylsulfoxid (DMSO) hoặc Hyaluronidaxe (theo chỉ định của thày thuốc) - Bôi thuốc vùng tổn thương 2 lần/ngày bằng: Hydrocortisone 1%, Pommade chống phù nề, Heparinoides ( tùy theo chỉ định của bác sĩ). - Chú ý: Tránh tỳ đè lên vị trí thoát mạch, theo dõi và thực hiện chăm sóc trong khoảng 24h-48h tại chỗ thoát mạch, rồi hàng tuần ít nhất 4-6 tuần. - Thông báo với thày thuốc những gì xảy ra có hướng giải quyết. - Truyền hóa chất trở lại vào vị trí tĩnh mạch khác cho BN - Quan sát vùng tổn thương và dùng thước đo đường kính vị trí thoát mạch sau khi đã sử trí. Hình 2.1. Bệnh nhân đang được xử trí thoát mạch 16 2.4.2. Khám: - Ghi nhận thông tin vào mẫu bệnh án: Ghi tuần tự, đầy đủ, đúng theo mẫu nghiên cứu. + Phần hành chính: Họ tên, tuổi, giới, số hồ sơ bệnh án, chẩn đoán, lần truyền, lần thoát mạch. - Hỏi và khai thác người bệnh bị thoát mạch: + Sau truyền bao lâu thì xảy ra thoát mạch. + Lý do gây lên thoát mạch là gì: Khi bệnh nhân cử động vùng cắm kim truyền, bệnh nhân đang nằm truyền hay đang ngồi truyền hóa chất. + Phát hiện ra thoát mạch khi nào. + Ai phát hiện ra thoát mạch: Bệnh nhân, người nhà hay điều dưỡng viên. + Các biểu hiện khi phát hiện ra thoát mạch: Thấy dây truyền không chảy, tại vị trí kim truyền thấy đau nhức, bỏng rát, khó chịu hoặc phồng lên. + Khi bệnh nhân phát hiện ra thoát mạch có báo ngay điều dưỡng không hay sau bao lâu mới báo cho điều dưỡng, bác sĩ điều trị. + Khi phát hiện thoát mạch có được xử trí kịp thời không. + Bệnh nhân có hài lòng về phương pháp, cách xử trí và thái độ của điều dưỡng viên khi chăm sóc và xử trí thoát mạch. + Lo lắng của bệnh nhân và người nhà khi có thoát mạch xảy ra và ở mức nào: rất sợ, sợ, bình thường. - Quan sát (ghi nhận): + Vị trí thoát mạch tại vùng nào: mu bàn tay, cẳng tay, khuỷu tay, cánh tay, mu bàn chân. + Nhìn: tại chỗ thoát mạch, màu sắc da có nổi mẩn ngứa tại chỗ không. + Đo kích thước: Dùng thước có cm đo đường kính vị trí thoát mạch ngay khi phát hiện thoát mạch. + Dùng bút bi hoặc bút không xóa khoanh vùng theo chu vi vị trí thoát mạch - Sau 24 giờ: + Đo đường kính vị trí thoát mạch. + Khám, quan sát ghi nhận tại tổn thương. + Ghi nhận vào phiếu đánh giá chăm sóc Thang Long University Library 17 - Sau 3-5 ngày: + Đo đường kính vị trí thoát mạch. + Khám, quan sát, ghi nhận tại vị trí thoát mạch: màu sắc, tính chất da. + Hỏi bệnh: Có đau rát, nhức, ngứa tại chỗ không. + Báo cáo bác sĩ về tình trạng tại chỗ thoát mạch của người bệnh. + Ghi nhận phiếu đánh giá chăm sóc. - Sau 3-4 tuần: + Khám, quan sát, ghi nhận tại vị trí thoát mạch (phù nề, chai cứng, loét, hoại tử, sẹo, hạn chế cử động). + Đo đường kính vị trí thoát mạch (nếu còn tổn thương) + Hỏi bệnh: Đau nhức, ngứa hay bình thường tại vị trí thoát mạch. + Báo cáo bác sĩ về tình trạng tại chỗ thoát mạch của người bệnh. + Ghi nhận phiếu đánh giá chăm sóc. 2.4. Đạo đức trong nghiên cứu: Nghiên cứu được tiến hành với sự đồng ý hoàn toàn của bệnh nhân và người nhà bệnh nhân. BN được điều trị và xử trí tai biến thoát mạch đúng quy trình. Nghiên cứu không ảnh hưởng đến kết quả điều trị và cản trở tiến hành điều trị cho bệnh nhân. Nghiên cứu nhằm mục đích đóng góp hiểu biết về thoát mạch khi truyền hóa chất cho điều dưỡng, bệnh nhân và gia đình bệnh nhân. Nghiên cứu cho phép của Hội đồng khoa học bệnh viện, khoa phòng. 2.5. Phân tích và sử lý số liệu: Theo SPSS 16.0 18 CHƯƠNG 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. Đặc điểm bệnh nhân. 3.1.1. Giới. Bảng 3.1: Tỷ lệ giới Giới Số BN Tỷ lệ % Nam 10 28,6 Nữ 25 71,4 Tổng 35 100,0 71.4% 28.6% Nam Nữ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới Nhận xét: Đa số bệnh nhân bị thoát mạch là nữ chiếm 71,4%. 3.1.2. Tuổi: Bảng 3.2. Phân bố tuổi Tuổi Số BN Tỷ lệ % < 40 2 5,7 40 – 49 5 14,3 50 – 59 8 22,9 60 – 69 13 37,1 ≥ 70 7 20,0 Tổng 35 100,0 Thang Long University Library 19 5,7 14,3 22,9 37,1 20 0 5 10 15 20 25 30 35 40 <40 40-49 50-59 60-69 ≥70 Tuổi Tỷ lệ % Biểu đồ 3.2. Biểu đồ phân bố độ tuổi Nhận xét: Nhóm 60-69 tuổi có tỷ lệ thoát mạch cao nhất chiếm 37,1% người bệnh ung thư ở độ tuổi này tại Việt Nam đang là cao nhất. Nhóm ≥70 tuổi chiếm 20% người già sức chịu đựng kém, thành mạch máu độ đàn hồi kém, xơ hóa dễ gây thoát mạch khi truyền. Nhóm tuổi ≤ 40t có tỷ lệ thoát mạch thấp nhất. 3.2. Thuốc hóa chất thoát mạch Bảng 3.3 Thuốc hóa chất bị thoát mạch Tên thuốc HC Số BN Tỷ lệ % Doxorubicin 7 20,0 Navelbin 7 20,0 Taxotere 5 14,3 Cisplatin 4 11,4 Paclitaxel 4 11,4 Oxaliplatin 3 8,6 Etoposide 3 8,6 5FU 2 5,7 Tổng 35 100,0 Nhận xét: Bệnh nhân bị thoát mạch thuốc Doxorubicin và Navelbin chiếm 20%. Thuốc Taxotere chiếm 14,3%. 20 Thuốc Paclitaxe và Cisplatin chiếm 11,4%. Tỷ lệ thấp nhất là 5FU chiếm 5,7%. 3.3. Đặc điểm của các đợt truyền có thoát mạch Bảng 3.4. Tỷ lệ BN thoát mạch các đợt truyền hóa chất Đợt truyền Số BN Tỷ lệ % 1 7 20,0 2 3 8,6 3 3 8,6 4 2 5,7 5 9 25,7 6 11 31,4 Tổng 35 100,0 20 8.6 8.6 5.7 25.7 31.4 0 5 10 15 20 25 30 35 1 2 3 4 5 6 Biểu đồ 3.3. Biểu đồ đợt truyền bị thoát mạch Nhận xét: Tỷ lệ thoát mạch cao nhất vào đợt 06 chiếm 31,4%. Đợt truyền 05 chiếm 25,7% đa số BN truyền đợi cuối mệt mỏi, sức chịu đựng giảm đi, đồng thời thành mạch máu cũng bị xơ hóa do hóa chất gây lên của những lần truyền trước đó, gây tổn thương. Đợt truyền đầu tiên có tỷ lệ thoát mạch chiếm 20%, đây là lần đầu tiên BN truyền hóa chất chưa có kinh nghiệm. Tỷ lệ % Đợt truyền Thang Long University Library 21 3.4. Phân loại lý do gây thoát mạch Bảng 3.5. Lý do bị thoát mạch Lý do bị thoát mạch Số BN Tỷ lệ % BN vận động 22 62,9 BN ngồi truyền 8 22,8 BN nằm truyền 5 14,3 Tổng 35 100,0 62.9 22.8 14.3 Vận động Nằm truyền Ngồi truyền Biểu đồ 3.4: Biểu đồ lý do thoát mạch Nhận xét: -Bệnh nhân bị thoát mạch do vận động chiếm 62,9%. - Bệnh nhân bị thoát mạch do ngồi truyền chiếm 22,8%. - Bệnh nhân bị thoát mạch do nằm truyền chiếm 14,3%. 3.5. Các vị trí tĩnh mạch truyền hóa chất bị thoát mạch Bảng 3.6. Vị trí TM khi bị thoát mạch Vị trí tĩnh mạch(TM) Số BN Tỷ lệ % Mu bàn tay 18 51,4 Khuỷu tay 10 28,6 Cẳng tay 5 14,3 Mu bàn chân 2 5,7 Cánh tay 0 0 Tổng 35 100,0 22 51.4 28.6 14.3 5.7 0 0 10 20 30 40 50 60 Mu bàn tay Khuỷu tay Cẳng tay Mu bàn chân Cánh tay Vị trí tĩnh mạch (TM) Tỷ lệ % Biểu đồ 3.5: Biểu đồ thoát mạch tại các vị trí TM Nhận xét: - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM mu bàn tay chiếm 51,4% do TM tại đây nhỏ. - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM khuỷu tay chiếm 28,6%, đây là vị trí khớp khuỷu, người bệnh cử động. - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM cẳng tay chiếm 14,3%. - Bệnh nhân bị thoát mạch tại TM mu bàn chân chiếm 5,7%. - Không có bệnh nhân nào truyền tại vị trí tĩnh mạch cánh tay. 3.6. Thực trạng TM khi truyền hóa chất Bảng 3.7. Thực trạng TM khi truyền hóa chất Thực trạng TM Số BN Tỷ lệ % Rất khó lấy 15 42,9 Khó lấy 9 25,7 Bình thường 11 31,4 Tổng 35 100,0 Nhận xét: - Bệnh nhân rất khó lấy TM truyền chiếm 42,9%. - Bệnh nhân khó lấy TM truyền chiếm 25,7%. - TM bình thường chiếm 31,4%. Thang Long University Library 23 3.7. Đánh giá loại kim truyền gây thoát mạch Bảng 3.8. Loại kim truyền gây thoát mạch Loại kim Số lượng Tỷ lệ % Kim bướm 27 77,1 Kim luồn 8 22,9 Tổng 35 100,0 77.1 22.9 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Kim bướm Kim luồn Biểu đồ 3.6: Biểu đồ loại kim gây thoát mạch Nhận xét: - Thoát mạch khi sử dụng kim bướm chiếm 77,1%. - Thoát mạch khi sử dụng kim luồn chiếm 22,9%. - Sử dụng kim luồn mang lại hiệu quả tốt hơn khi truyền hóa chất. 3.8. Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch Bảng 3.9. Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch: Đường kính Số BN Tỷ lệ % 01cm 0 0 02cm 13 37,1 03cm 10 28,6 04cm 7 20,0 05cm 2 5,7 06cm 2 5,7 >06cm 1 2,9 Tổng 35 100,0 24 0 37.1 28.6 20 5.7 5.7 2.9 0 5 10 15 20 25 30 35 40 01cm 02cm 03cm 04cm 05cm 06cm >06cm Đường kính Tỷ lệ % Biểu đồ 3.7. Đường kính tổn thương thoát mạch Nhận xét: Chủ yếu đường kính tổn thương khi thoát mạch 02cm chiếm 37,1%. Đường kính tổn thương khi thoát mạch 03cm chiếm 28,6%. Đường kính tổn thương khi thoát mạch 04cm chiếm 20%. Có một BN bị thoát mạch với đường kính ≥ 6cm chiếm 2.9% 3.9. Các triệu chứng, di chứng của thoát mạch Bảng 3.10. Triệu chứng tại chỗ thoát mạch Triệu chứng Số BN (35) Tỷ lệ % Sưng 35 100,0 Đau 31 88,6 Đỏ 25 71,4 Nóng 20 57,1 Mẩn ngứa 4 11,4 Thâm tím 2 5,7 Thang Long University Library 25 100 88.6 71.4 57.1 11.4 5.7 0 10 20 30 40 50 60 70 80 90 100 Sưng Đau Đỏ Nóng Mẩn ngứa Thâm tím Triệu chứng Tỷ lệ % Biểu đồ 3.8. Biểu đồ triệu chứng thoát mạch Nhận xét: Các triệu chứng tại chỗ của thoát mạch khi truyền hóa chất như sau: - Sưng chiếm 100%. - Đau chiếm 88,6%. - Đỏ chiếm 71,4%. - Nóng chiếm 57,1%. - Mẩn ngứa chiếm 11,4%. - Thâm tím chiếm 5,7%. Bảng 3.11. Triệu chứng tại chỗ thoát mạch sau xử trí 3-5 ngày Đỡ Giữ nguyên Nặng hơn Triệu chứng BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % BN Tỷ lệ % Tỷ lệ % Sưng 30 85,7 3 8,6 2 5,7 100 Đau 14 45,2 15 48,4 2 6,4 100 Đỏ 18 72,0 5 20,0 2 8,0 100 Nóng 14 70,0 4 20,0 2 10,0 100 Mẩn ngứa 0 0 4 100 0 0 100 Thâm tím 0 0 2 100 0 0 100 26 Nhận xét: Các triệu chứng tại chỗ thoát mạch sau xử trí 3-5 ngày có tỷ lệ như sau: - Sưng: Đỡ 85,7% - Giữ nguyên 8,6% - Nặng lên 5,7%. - Nóng: Đỡ 70% - Giữ nguyên 20% - Nặng lên 10%. - Đỏ: Đỡ 72% - Giữ nguyên 20% - Nặng lên 8%. - Đau: Đỡ 45,2% - Giữ nguyên 48,4% - Nặng lên 6,4%. - Mẩn ngứa và thâm tím sau 3-5 ngày chưa thấy giảm. Bảng 3.12. Các di chứng tại vị trí thoát mạch sau 3-4 tuần Di chứng Số BN Tỷ lệ % Loét, hoại tử, sẹo 2 5,7 Phù nề, rộp da 3 8,6 Chai cứng và đau 5 14,3 Chai cứng 25 71,4 Tổng 35 100,0 5.7 8.6 14.3 71.4 0 10 20 30 40 50 60 70 80 Loét, hoại tử, sẹo Phù nề, rộp da Chai cứng và đau Chai cứng Di chứng Tỷ lệ % Biểu đồ 3.9. Biểu đồ di chứng thoát mạch Nhận xét: Chủ yếu BN có di chứng chai cứng chiếm tỷ lệ 71,4%. Chai cứng và đau chiếm 14,3%. Phù nề, rộp da chiếm 8,6%. Loét, hoại tử, sẹo chiếm 5,7% . Thang Long University Library 27 3.10. Sự hài lòng của BN về chăm sóc khi xảy ra thoát mạch Bảng 3.13. Tỷ lệ hài lòng của BN về cách xử trí thoát mạch: Sự hài lòng Số BN Tỷ lệ % Rất hài lòng 20 57,1 Hài lòng 10 28,6 Không hài lòng 5 14,3 Tổng 35 100,0 14.3 28.6 57.1 0 10 20 30 40 50 60 Không hài lòng Hài lòng Rất hài lòng Sự hài lòng Tỷ lệ % Biểu đồ 3.10. Sự hài lòng của người bệnh Nhận xét: Tỷ lệ bệnh nhân rất hài lòng và hài lòng lần lượt là 57,1% và 28,6%. Bệnh nhân không hài lòng với cách xử trí 14,3%. 28 CHƯƠNG 4 BÀN LUẬN 4.1. Đặc điểm bệnh nhân 4.1.1. Đặc điểm về giới Biểu đồ 3.1 thấy rằng trong nghiên cứu của chúng tôi tỷ lệ BN nữ bị thoát mạch khi truyền hóa chất cao hơn nam giới (71,4% so với 28,6%) có lẽ do sức chịu dựng của nam giới tốt hơn nữ giới trong khi nằm truyền hóa chất, thành mạch của nữ giới mảnh hơn so với nam giới, người nam giới lao động nặng, hoạt động thể lực nhiều hơn nữ, cơ bắp săn chắc hơn, tĩnh mạch ngoại vi cũng dẻo dai hơn. 4.1.2. Đặc điểm về tuổi Bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy nhóm 60-69 tuổi chiếm 37,1%, theo tác giả Nguyễn Bá Đức (2007) nhóm 60-69 tuổi mắc ung thư lớn nhất tại Việt Nam [10]. Tuổi cũng liên quan đến tỷ lệ thoát mạch của bệnh nhân ung thư khi truyền hoá chất qua tĩnh mạch ngoại vi, độ tuổi càng cao thì nguy cơ thoát mạch càng lớn. Do tuổi cao, thành mạch kém, khi truyền phải để một tư thế lâu, khó chịu, nhiều bệnh nhân cao tuổi trí nhớ giảm sút, không ý thức được vấn đề đang truyền hoá chất có nguy cơ xảy ra tai biến thoát mạch. Thoát mạch gây đau đớn làm người bệnh sợ truyền hoá chất. Bệnh nhân trẻ tuổi thành mạch có sức bền, dẻo dai hơn nên tỷ lệ thoát mạch cũng thấp hơn, đồng thời tỷ lệ người mắc bệnh bệnh ung thư ở già cũng cao hơn người trẻ. Hiện nay tỷ lệ người mắc bệnh ung thư ở người già ngày càng cao đòi hỏi việc thực hiện các thủ thuật tiêm truyền càng phải thận trọng [6],[9]. 4.2. Đặc điểm các loại thuốc gây thoát mạch Bảng 3.3 và biểu đồ 3.3 chỉ ra những hóa chất từng gây ra tai biến thoát mạch tại khoa nội 3 là Taxotere, Oxaliplatin, Doxorubicin, Navelbine, Palitaxel, 5FU, Cisplatin, Etoposide nhằm nhắc nhở điều dưỡng chuyên ngành ung thư khi truyền hoá chất cho người bệnh cần lưu ý thoát mạch, đặc biệt đối với các thuốc trên. Bảng 3.3 cho ta thấy đứng đầu là thuốc Doxorubicin, Navelbine chiếm tỷ lệ cao nhất 20%, Taxotere 14,3%, Paclitaxel và Cisplatin 11,4% [7]. 4.3. Tỷ lệ BN thoát mạch các đợt truyền Bảng 3.4 và biểu đồ 3.3 cho thấy các đợt cuối truyền hóa chất tỷ lệ thoát mạch tăng lên chiếm 31,4%. Trong nghiên cứu thấy rằng ngày đầu tiên chiếm 20% Thang Long University Library 29 do những ngày đầu bệnh nhân lần đầu tiên tiếp xúc với truyền hoá chất, còn lo lắng, bỡ ngỡ, chưa quen nên dễ gây lên thoát mạch trong khi truyền. Những đợt giữa của liệu trình hóa trị liệu bằng đường truyền TM ngoại vi ổn định hơn, người bệnh đã quen với việc truyền hóa chất nhưng vào những ngày cuối của liệu trình hoá trị liệu thì các tĩnh mạch ngoại vi vùng đã truyền hóa chất bị xơ hoá, tổ chức thành mạch bị hư tổn nhiều nhất là các vùng mà thường xuyên cắm kim truyền của các đợt, ở đó nồng độ thuốc trong TM cao hơn dẫn đến dễ thoát mạch và gây tổn thương tại chỗ. 4.4. Lý do thoát mạch Theo bảng 3.5 và biểu đồ 3.4 ta thấy khi nằm truyền hoá chất thì tỷ lệ thoát mạch là thấp nhất 14,3%. Đang truyền BN vận động làm tăng nguy cơ thoát mạch chiếm tỷ lệ 62,9%. Qua khám, thăm hỏi chúng tôi thấy rằng khi bắt đầu truyền hoá chất bệnh nhân được nằm truyền nhưng vì truyền hoá chất thường truyền với số lượng thuốc, dịch lớn, thời gian truyền kéo dài, bệnh nhân bị hạn chế vận động gây khó chịu và dẫn đến cử động, điều đó đã làm tăng thoát mạch trong khi truyền. Tư thế truyền của người bệnh và các cử động của họ trong khi truyền hóa chất rất quan trọng, nếu BN không ý thức được điều đó, thì thoát mạch sẽ xảy ra. Người điều dưỡng phải luôn an ủi động viên người bệnh, giải thích cho BN hiểu, hợp tác để tránh thoát mạch xảy ra ít nhất. 4.5. Vị trí TM cắm kim truyền hoá chất Qua bảng 3.6 biểu đồ 3.5 thấy truyền TM mu bàn tay có tỷ lệ thoát mạch cao nhất 51,4%, TM mu bàn tay thường nhỏ, tổ chức mô dưới da mỏng. TM khuỷu tay đứng thứ hai về thoát mạch chiếm 28,6% trong truyền hóa chất, TM này thường to nhưng vào đúng vị trí khớp khuỷu tay, khi truyền hay bị gập kim truyền gây vỡ hoặc kim xuyên thủng TM khi BN co duỗi tay. Vị trí đặt kim truyền tĩnh mạch ngoại vi rất quan trọng trong truyền hóa chất. Người điều dưỡng thiếu kinh nghiệm, không cân nhắc kỹ vị trí cắm kim khi truyền hóa chất sẽ làm tăng thoát mạch và làm khó khăn cho những đợt truyền sau. Khi cắm kim truyền phải tránh những TM ở vị trí khớp (VD: khớp cổ tay, khớp khuỷu). Nếu cắm kim truyền vào các vị đó dẫn đến bệnh nhân không cử động được hoặc bị hạn chế cử động, dẫn đến người bệnh tê mỏi toàn bộ chi đang truyền, một lúc nào đó bệnh nhân không chịu được nữa họ sẽ phải cử động và dẫn đến thoát mạch. Khi có thoát mạch hóa chất tại ổ khớp dẫn đến 30 nguy cơ tổn thương tại khớp làm hạn chế vận động, để lại di chứng cao hơn chỗ khác nhiều lần. 4.6. Thực trạng tĩnh mạch khi truyền hóa chất Bảng 3.7 cho thấy tỷ lệ rất khó lấy TM chiếm 42,9% và khó lấy TM chiếm 25,7% trong truyền hóa chất có tỷ lệ thuận với thoát mạch. Những tĩnh mạch bị xơ hoá, tổn thương do tác dụng phụ của hoá chất gây lên, qua nhiều lần truyền của các đợt truyền trong suốt quá trình hoá trị liệu, đã dẫn đến thực trạng càng về cuối liệu trình điều trị, càng khó lấy TM ngoại vi khi truyền HC. 4.7. Đặc điểm sử dụng loại kim truyền hoá chất tĩnh mạch ngoại Bảng 3.8 và biểu đồ 3.6 cho thấy sử dụng kim bướm gây thoát mạch khá cao 77,1% bởi vì kim bướm sắc, dễ gây tổn thương hoặc xuyên thủng thành mạch nhưng ưu điểm về mặt kinh tế rẻ. Sử dụng kim luồn trong truyền hoá chất bằng tĩnh mạch ngoại vi trên bệnh nhân ung thư rất hiệu quả, tỷ lệ thoát mạch thấp 22,9 %, người bệnh dễ chịu hơn khi cử động do kim được sản xuất bằng chất dẻo nhưng giá thành đắt hơn. 4.8. Đường kính tổn thương của thoát mạch Bảng 3.9 và biểu đồ 3.7 cho ta thấy rằng đường kính thoát mạch chủ yếu 2cm 37,1% và 3cm chiếm 28,9%. Khi thoát mạch mới xảy ra thì bệnh nhân chưa phát hiện ra hoặc thường bỏ qua giai đoạn đầu của thoát mạch, khi đường kính tổn thương tăng lên bệnh nhân thấy có cảm giác căng tức, lượng dịch thuốc xuống chậm hoặc không xuống thì mới phát hiện ra [8][16]. Có những trường hợp do không để ý lượng thuốc ngấm vào tổ chức mô nhiều dẫn đến tổn thương có đường kính 5-6cm chiếm tỷ lệ 5,7% . Đặc biệt có một BN khi phát hiện ra thoát mạch có đường kính thoát mạch ≥ 6cm những trường hợp này thường để lại di chứng nhiều hơn và thời gian phục hồi mô tại vùng tổn thương chậm hơn, thậm chí để lại sẹo mặc dù đã được xử lý kịp thời. 4.9. Các triệu chứng của thoát mạch Việc phát hiện và chẩn đoán thoát mạch dựa chủ yếu vào các dấu hiệu lâm sàng. Theo tác giả Ener R. A, các dấu hiệu thường gặp của thoát mạch là đau tại chỗ tiêm truyền, cảm giác nóng da, sưng nề, đỏ da, ứ trệ tuần hoàn máu tại chỗ [13]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, các triệu chứng có thể gặp là đau chiếm 88,6%, Thang Long University Library 31 sưng 100%, nóng 57,1%, đỏ 71,4% tại vùng tiêm truyền, điều này tương đối phù hợp với nhận định của tác giả trên. Bên cạnh đó, chúng tôi còn gặp các biểu hiện khác như mẩn ngứa, thâm tím. Khi người bệnh có các biểu hiện thường gặp này trong hoặc sau truyền hóa chất, điều dưỡng cần hết sức lưu ý và có thái độ xử lý kịp thời. 4.10. Các di chứng của thoát mạch để lại Cũng theo tác giả Ener, biến chứng thường gặp nhất sau thoát mạch là loét da và hoại tử. Nếu ở mức độ trầm trọng, có thể phải đòi hỏi can thiệp phẫu thuật, thậm chí là cắt cụt chi. Tuy nhiên, nếu được xử lý kịp thời và đúng phương pháp, rất hiếm khi để lại biến chứng [13]. Bảng 3.11 và biểu đồ 3.9 cho chúng ta thấy di chứng gây chai cứng tại vị trí thoát mạch là lớn nhất chiếm 71,4%, chai cứng và đau chiếm 14,3%, phù nề 8,6%. Tỷ lệ loét, hoại tử hoặc đau rát kéo dài còn phụ thuộc vào loại thuốc hoá chất thoát mạch, những thuốc gây hoại tử tổ chức mô để lại nhiều những di chứng cho người bệnh. Các di chứng này gây đau đớn cho người bệnh, làm người bệnh sợ truyền hoá chất các đợt tiếp theo. Các di chứng đó cũng làm ảnh hưởng đến công tác điều dưỡng cho những lần truyền hoá chất các đợt tiếp theo, làm hạn chế các vùng tĩnh mạch ngoại vi dùng để truyền thuốc hoá chất, các vị trí lấy tĩnh mạch truyền cho các lần sau sẽ trở lên khó khăn, điều đó càng làm tăng nguy cơ thoát mạch cho những lần sau truyền hoá chất do tổ chức thành mạch và tổ chức mô bị xơ hoá. Trong việc xử lý thoát mạch, sử dụng các thuốc giải độc thích hợp là vấn đề hết sức quan trọng. Theo một nghiên cứu hồi cứu trên 17 bệnh nhân bị thoát mạch do Anthracycline, nếu DMSO được phong bế ngay lập tức tại vùng tiêm và kéo dài liên tục trong 14 ngày, không có trường hợp nào xảy ra loét hoặc cần đến sự can thiệp của phẫu thuật [14]. Hoặc theo tác giả Bertilli G nghiên cứu trên 69 bệnh nhân thoát mạch, sử dụng thuốc giải độc sớm và đúng cách kết hợp với làm lạnh tại chỗ cũng chứng minh được tính hiệu quả là giảm đáng kể di chứng [12]. Trong nghiên cứu của chúng tôi, di chứng gây xơ chai có tỷ lệ tương đối cao, gợi ý rằng việc sử dụng các thuốc giải độc cần phải được tiến hành sớm. 4.11. Sự hài lòng của người bệnh Bảng 3.12 và biểu đồ 3.10 trong nghiên cứu thấy tỷ lệ người bệnh rất hài lòng với cách xử trí thoát mạch chiếm 57,1% và hài lòng chiếm 28,6%, người bệnh 32 thấy khi phát hiện, chăm sóc xử trí thoát mạch kịp thời đã mang lại kết quả tốt, không để lại di chứng nặng nề. Người bệnh hài lòng về thái độ của nhân viên điều dưỡng khi xử trí thoát mạch. Tỷ lệ người bệnh không hài lòng chiếm 14,3% theo quan sát thái độ và qua hỏi người bệnh chúng tôi được biết, người bệnh có thái độ không hài lòng trước cách và kết quả xử trí thoát mạch vì người bệnh cho rằng việc xử trí thoát mạch là trách nhiệm của người điều dưỡng hoặc khi phát hiện muộn thoát mạch và đã chăm sóc, xử trí nhưng kết quả vẫn không như mong đợi. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu trên 35 BN có chỉ định truyền hóa chất bị thoát mạch đã được xử trí, chăm sóc tại khoa Nội 3 Tam Hiệp – Bệnh viện K chúng tôi rút ra kết luận như sau: 1. Dấu hiệu, triệu chứng lâm sàng của thoát mạch - Triệu chứng lâm sàng chủ yếu khi thoát mạch là sưng, đau, đỏ, nóng. - Đa số đường kính tổn thương khi bị thoát mạch là 02cm chiếm 37,1% và 03cm chiếm 28,6%. - Tư thế thoát mạch nhiều nhất là do vận động 62,9%. - Vị trí TM bị thoát mạch nhiều nhất là mu bàn tay 51,4%. - Những TM rất khó lấy thì tỷ lệ thoát mạch cao 42,9%. - Tỷ lệ BN bị thoát mạch khi truyền dùng kim bướm rất cao 77,1%. 2. Kết quả sau khi xử trí thoát mạch - Kết quả sau khi xử trí thoát mạch 3-5 ngày thì đa số các triệu chứng giảm đáng kể nhưng vẫn còn có số ít các triệu chứng nặng lên ≤10%. - Di chứng chủ yếu sau khi xử trí thoát mạch chủ yếu là chai cứng 71,4%, chai cứng và đau 14,3%. - Đa số bệnh nhân hài lòng với kết quả xử trí và thái độ xử trí. 34 KIẾN NGHỊ 1. Kỹ thuật truyền tĩnh mạch của điều dưỡng phải được tăng cường, nâng cao về tay nghề. 2. Khi cắm kim truyền hóa chất phải cân nhắc kỹ vị trí, chọn vị trí phù hợp, tránh tất cả các TM ở các khớp cổ tay, khuỷu tay, mặt trong mắt cá chân. 3. Dùng kim luồn để truyền hóa chất. 4. Bệnh nhân phải nằm khi truyền hóa chất. Thang Long University Library TÀI LIỆU THAM KHẢO Tiếng Việt: 1. Bệnh viện K (2009): “Quy trình pha thuốc hóa chất”, Quy trình bệnh viện K. 2. Bệnh viện K (2009): “Quy trình truyền hóa chất”, Quy trình bệnh viện K. 3. Bệnh viện K (2010): “Quy trình xử trí thoát mạch trong điều trị hóa chất”, Quy trình Bệnh viện K. 4. Bộ Y tế (2004): “Kỹ thuật truyền dịch tĩnh mạch”, Hướng dẫn quy trình chăm sóc người bệnh, NXB Y học, tr.65-67. 5. Lê Chính Đại (1999): “Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư”, Bài giảng ung thư học,NXB Y học, tr.65-67. 6. Nguyễn Bá Đức (2003): “Các nguyên tắc điều trị hóa chất bệnh ung thư”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, tr.11-36. 7. Nguyễn Bá Đức (2003): “Xử trí các tác dụng phụ cấp do điều trị hóa chất ung thư”, Hóa chất điều trị bệnh ung thư, tr.309-310. 8. Nguyễn Bá Đức (2009): “Chăm sóc bệnh nhân điều trị hóa chất”, Chăm sóc và điều trị triệu chứng cho bệnh nhân ung thư, tr.79-86. 9. Nguyễn Bá Đức, Trần Văn Thuấn (2007): “Nguyên tắc điều trị hệ thống bệnh ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr.39-41. 10. Nguyễn Bá Đức, Nguyễn Thị Hoài Nga (2007): “Dịch tễ học ung thư”, Chẩn đoán và điều trị bệnh ung thư, NXB Y học, tr.9-17. 11. Nguyễn Trần Quýnh (2007): “Hệ tuần hoàn”, Bài giảng giải phẫu học trường ĐH Y Hà Nội – NXB Y học, tr.135-137. Tiếng Anh: 12. Bertilli G, Gozza A, Forno GB et al (2003), “Topical dimethyl sulfoxide for the prevention of soft tissue injury after extravasation of vesicant drugs: a pro- spective clinical study”. J Clin Oncol; 13: 2851-2855. 13. Enter. R. A et all (2004), “Extravasation of systemic hemato-oncological therapies”, Annals of Oncology 15; 858-862. 14. Pattison J et all (2002) “Managing cytotoxic extravasation”, Nurs Times 2002:98: 32-34. 15. Schrijvers. D. L et all (2003), “Extravasation: adreaded complication of chemotherapy”, Annals of Oncology 14 (Supplement 3); iii26-iii30. 16. Yilmaz M, Demirdover C, Mola F (2002), “Treatment options in extravasation injury: an experimental study in rats”. Plast Reconstr Surg 2002; 109: 2418-2423. Thang Long University Library PHIẾU ĐÁNH GIÁ CHĂM SÓC THOÁT MẠCH TRUYỀN HÓA CHẤT I. Phần hành chính Họ và tên bệnh nhân: Tuổi Giới Nghề nghiệp: Ngày vào viện: Số hồ sơ: Chẩn đoán: Phác đồ hóa chất điều trị: Truyền đợt: Ngày thứ: Thoát mạch lần thứ mấy: Loại thuốc thoát mạch: II. Phần chuyên môn 1. Vị trí truyền TM hóa chất: Mu bàn tay Cẳng tay Khuỷu tay Cánh tay Mu bàn chân 2. Lý do thoát mạch: Vận động Nằm truyền Ngồi truyền 3. Thực trạng TM trước khi truyền hóa chất: Khó lấy Rất khó lấy Dễ lấy Rất dễ lấy Bình thường 4. Sử dụng loại kim truyền hóa chất Kim bướm Kim luồn 5. Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch 1cm 2cm 3cm 4cm 5cm 6cm > 6cm 6. Triệu chứng tại chỗ khi thoát mạch: Sưng Nóng Đỏ Đau Mẩn ngứa Thâm tím 7. Triệu chứng tại chỗ sau xử trí 3-5 ngày: Triệu chứng Đỡ Giữ nguyên Nặng hơn Sưng Đau Nóng Mẩn ngứa Đỏ Thâm tím 9. Các di chứng tại vị trí thoát mạch sau 3-tuần: - Chai cứng - Loét, hoại tử - Chai cứng, đau rát kéo dài - Loét, giảm vận động - Đau rát kéo dài, giảm vận động 10. Sự hài lòng của người bệnh với cách xử trí thoát mạch: Rất hài lòng Hài lòng Không hài lòng Hà Nội, ngày tháng năm 20 ĐD Phạm Văn Thành Thang Long University Library Bệnh nhân bị thoát mạch đang được xử trí Bệnh nhân sau 1 tháng xử trí thoát mạch DANH SÁCH BỆNH NHÂN THOÁT MẠCH KHI TRUYỀN HÓA CHẤT ĐƯỢC XỬ TRÍ-CHĂM SÓC KHOA NỘI 3 – BỆNH VIỆN K (Từ tháng 01/2011 đến 01/2012) STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN 1. Nông Thị Tr 35 4419/11 K vòm họng 2. Hoàng V 70 2280/11 K phế quản 3. Nguyễn Thị T 41 3035/11 K phế quản 4. Nguyễn Thị V 70 4876/11 K vú 5. Bùi Huy Ph 52 5578/11 K lưỡi 6. Nguyễn Thị Gi 61 238/11 K Cổ tử cung 7. Nguyễn Thị Th 56 5371/11 K vú 8. Lê Thị Th 48 4326/11 K trực tràng 9. Lê Xuân H 49 1106/11 K tinh hoàn 10. Phạm Ngọc V 74 1218/11 K phổi 11. Trần Thị H 39 3627/11 K vú 12. Hứa Thị Ph 65 5114/11 K hạ họng 13. Nguyễn Thị H 71 4958/11 K đại tràng 14. Lê Thị Y 58 4938/11 K đại tràng 15. Hoàng Công Ngh 73 5277/11 K phổi 16. Phạm Văn M 57 4107/11 LM 17. Trần Thị M 59 2174/11 K trực tràng 18. Đặng Ngọc D 75 5138/11 LM 19. Nguyễn Thị H 63 2263/11 K trực tràng thấp 20. Trần Thị Ch 53 5164/11 K buồng trứng 21. Nguyễn Văn Ư 42 5041/11 LM 22. Nguyễn Thị G 48 4606/11 K vú Thang Long University Library STT HỌ VÀ TÊN TUỔI SHS CHẨN ĐOÁN 23. Nguyễn Danh Ngh 50 4050/11 K bàng quang 24. Đào Thị Th 72 1354/11 K vú 25. Nguyễn Thị H 69 5002/11 K lưỡi 26. Trần Thị L 65 4215/11 K vú 27. Đặng Thị T 60 4899/11 K phế quản 28. Phạm Thị Thanh Nh 56 4352/11 K vú 29. Nguyễn Thị T 61 3817/11 K vú 30. Đỗ Mạnh T 69 152/11 LM 31. Ngô Thị Minh H 60 4221/11 K vú 32. Nguyễn Thị H 65 2910/11 K dạ dày 33. Hồ Thị M 63 185/12 K đại tràng 34. Trịnh Thị Gi 66 5528/11 K dạ dày 35. Dương Thị C 61 152/12 K giáp trạng Xác nhận phòng KHTH Bệnh viện K Trung ương LỜI CẢM ƠN Để hoàn thành được luận văn này, tôi xin bày tỏ lòng biết ơn chân thành và sâu sắc tới: - Ban giám hiệu, Bộ môn điều dưỡng, các Phòng ban trường Đại học Thăng Long, Đảng uỷ, Ban giám đốc, các Khoa phòng bệnh viện K trung ương đã tạo điều kiện cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn này. - GS.TS Phạm Thị Minh Đức, trưởng Bộ môn Điều dưỡng trường Đại học Thăng Long, người thầy đã tận tâm đào tạo, hướng dẫn, tận tình dạy bảo, tạo mọi điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập và hoàn thành luận văn và đưa tôi làm quen với nghiên cứu khoa học. -Ths. Bs Đỗ Anh Tú, trưởng khoa Nội 3 bệnh viện K trung ương đã tạo mọi điều kiện cho tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu. - ThS.BS Nguyễn Thị Thái Hòa, phó trưởng phòng Kế hoạch tổng hợp Bệnh viện K trung ương, người thầy đã giúp đỡ, trực tiếp hướng dẫn, động viên tôi trong suốt quá trình nghiên cứu và hoàn thành luận văn này. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới quý thầy, cô Bộ môn Điều dưỡng trường ĐH Thăng Long, đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi được học tập trong suốt thời gian qua. - Tôi xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới tập thể bác sĩ, điều dưỡng khoa Nội 3 Bệnh viện K đã tạo điều kiện thuận lợi cho tôi trong suốt quá trình học tập và hoàn thành luận văn này. - Tôi cũng xin bày tỏ lòng biết ơn sâu sắc tới gia đình, bạn bè, đồng nghiệp, các anh, chị, em lớp KTC2, những người luôn bên cạnh giúp đỡ, động viên tôi trong suốt quá trình học tập và nghiên cứu khoa học. Hà Nội, ngày 16 tháng 2 năm 2012 Phạm Văn Thành DANH MỤC CÁC TỪ VIẾT TẮT BN : Bệnh nhân HC : Hóa chất TM : Tĩnh mạch UT : Ung thư Thang Long University Library MỤC LỤC ĐẶT VẤN ĐỀ ........................................................................................................1 CHƯƠNG 1: TỔNG QUAN TÀI LIỆU ...............................................................2 1.1. Cấu tạo chung của thành mạch .....................................................................2 1.1.1. Lớp trong ....................................................................................................... 2 1.1.2. Lớp giữa ........................................................................................................ 2 1.1.3. Lớp ngoài ...................................................................................................... 2 1.2. Nguyên tắc điều trị bệnh ung thư...................................................................3 1.3. Hóa chất trong điều trị bệnh ung thư ............................................................4 1.3.1. Phương pháp điều trị hóa chất trong bệnh ung thư..................................... 4 1.3.2. Các tác dụng phụ phổ biến của một số thuốc hóa chất điều trị bệnh ung thư thông dụng ........................................................................................................ 5 1.4. Các thuốc khi thoát mạch gây biến chứng tổn thương tại chỗ ........................6 1.5.Quy trình pha thuốc hóa chất .........................................................................6 1.5.1. Tủ pha thuốc.................................................................................................. 6 1.5.2. Dụng cụ ......................................................................................................... 7 1.5.3. Các dụng cụ khác .......................................................................................... 7 1.5.4. Các bước tiến hành ....................................................................................... 7 1.6. Quy trình truyền hóa chất .............................................................................9 1.6.1 Mục đích......................................................................................................... 9 1.6.2 Chuẩn bị ......................................................................................................... 9 1.6.3. Các bước tiến hành ..................................................................................... 11 1.6.4. Đánh giá ghi hồ sơ và báo cáo ................................................................... 12 1.6.5. Hướng dẫn người bệnh và gia đình ........................................................... 13 1.7. Thoát mạch khi truyền hóa chất ..................................................................13 1.7.1. Định nghĩa..................................................................................................... 13 1.7.2. Dấu hiệu và ảnh hưởng của thoát mạch .................................................... 13 CHƯƠNG 2: ĐỐI TƯỢNG VÀ PHƯƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU..................14 2.1 Đối tượng nghiên cứu...................................................................................14 2.1.1 Tiêu chuẩn lựa chọn..................................................................................... 14 2.1.2 Tiêu chuẩn loại trừ ....................................................................................... 14 2.2. Phương pháp nghiên cứu.............................................................................14 2.3. Công cụ nghiên cứu ....................................................................................14 2.4. Phương pháp tiến hành................................................................................14 2.4.1 Quy trình xử trí thoát mạch ......................................................................... 14 2.4.2. Khám ........................................................................................................... 16 2.4 Đạo đức trong nghiên cứu ............................................................................17 2.5 Phân tích và sử lý số liệu..............................................................................17 CHƯƠNG 3: KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU ...........................................................18 3.1 Đặc điểm bệnh nhân.....................................................................................18 3.1.1. Giới. ............................................................................................................. 18 3.1.2 Tuổi............................................................................................................... 18 3.2 Thuốc hóa chất thoát mạch...........................................................................19 3.3 Đặc điểm của các đợt truyền có thoát mạch..................................................20 3.4 Phân loại lý do gây thoát mạch.....................................................................21 3.5 Các vị trí TM khi truyền hóa chất bị thoát mạch...........................................21 3.6 Thực trạng TM khi truyền hóa chất ..............................................................22 3.7 Đánh giá loại kim truyền gây thoát mạch .....................................................23 3.8 Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch.................................................23 3.9 Các triệu chứng, di chứng của thoát mạch ....................................................24 3.10 Sự hài lòng của BN về chăm sóc khi xảy ra thoát mạch..............................27 CHƯƠNG 4: BÀN LUẬN ...................................................................................28 4.1 Đặc điểm bệnh nhân.....................................................................................28 4.1.1 Đặc điểm về giới .......................................................................................... 28 4.1.2 Đặc điểm về tuổi .......................................................................................... 28 4.2 Đặc điểm các loại thuốc gây thoát mạch.......................................................28 4.3 Tỷ lệ các đợt truyền có gây thoát mạch ........................................................28 4.4 Lý do thoát mạch .........................................................................................29 4.5 Vị trí TM cắm kim truyền hoá chất ..............................................................29 4.6 Thực trạng tĩnh mạch ngoại vi khi cắm kim truyền.......................................30 4.7 Đặc điểm sử dụng loại kim truyền hoá chất tĩnh mạch ngoại ........................30 Thang Long University Library 4.8. Đường kính tổn thương của thoát mạch.......................................................30 4.9. Các triệu chứng của thoát mạch...................................................................30 4.10. Các di chứng của thoát mạch để lại ...........................................................31 4.11 Sự hài lòng của người bệnh ........................................................................31 KẾT LUẬN..........................................................................................................33 KIẾN NGHỊ.........................................................................................................34 TÀI LIỆU THAM KHẢO PHỤ LỤC DANH MỤC BẢNG Bảng 3.1: Tỷ lệ giới ...............................................................................................18 Bảng 3.2 Phân bố tuổi...........................................................................................18 Bảng 3.3 Thuốc hóa chất bị thoát mạch .................................................................19 Bảng 3.4 Tỷ lệ BN thoát mạch các đợt truyền hóa chất..........................................20 Bảng 3.5 Lý do bị thoát mạch ................................................................................21 Bảng 3.6 Vị trí TM khi bị thoát mạch ....................................................................21 Bảng 3.7 Thực trạng TM khi truyền hóa chất.........................................................22 Bảng 3.8 Loại kim truyền gây thoát mạch..............................................................23 Bảng 3.9 Đường kính tổn thương tại vị trí thoát mạch: ..........................................23 Bảng 3.10 Triệu chứng tại chỗ thoát mạch.............................................................24 Bảng 3.11. Triệu chứng tại chỗ thoát mạch sau xử trí 3-5 ngày..............................25 Bảng 3.12. Các di chứng tại vị trí thoát mạch sau 3-4 tuần ....................................26 Bảng 3.13. Tỷ lệ hài lòng của BN về cách xử trí thoát mạch:.................................27 Thang Long University Library DANH MỤC BIỂU ĐỒ Biểu đồ 3.1: Phân bố bệnh nhân theo giới..............................................................18 Biểu đồ 3.2. Phân bố độ tuổi..................................................................................19 Biểu đồ 3.3. Đợt truyền bị thoát mạch ...................................................................20 Biểu đồ 3.4: Lý do thoát mạch...............................................................................21 Biểu đồ 3.5. Biểu đồ vị trí TM bị thoát mạch.........................................................22 Biểu đồ 3.6: Loại kim truyền gây thoát mạch ........................................................23 Biểu đồ 3.7. Đường kính tổn thương thoát mạch ...................................................24 Biểu đồ 3.8. Biểu đồ triệu chứng thoát mạch .........................................................25 Biểu đồ 3.9. Biểu đồ di chứng thoát mạch .............................................................26 Biểu đồ 3.10. Sự hài lòng của người bệnh .............................................................27 DANH MỤC HÌNH ẢNH Hình 1.1. Các tĩnh mạch ngoại vi cẳng tay và thần kinh bì.......................................3 Hình 1.2. Một số loại hóa chất.................................................................................5 Hình 1.3. Tủ pha thuốc hóa chất ..............................................................................6 Hình 1.4. Pha thuốc hóa chất ...................................................................................9 Hình 1.5. Dung dịch chuẩn bị pha hóa chất............................................................10 Hình 1.6. Thuốc hóa chất đã pha ...........................................................................10 Hình 1.7. Bệnh nhân đang truyền hóa chất.............................................................12 Hình 1.8. Di chứng để lại sau thoát mạch ..............................................................13 Hình 2.1. Bệnh nhân đang được xử trí thoát mạch .................................................15 Thang Long University Library