Đề tài Mô tả tình trạng co hồi tử cung ở các sản phụ sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Thời kỳ hậu sản được tính từ sau khi sản phụ đẻ xong đến khi các cơ quan sinh dục (ngoại trừ vú) trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi có thai. Thời kỳ này có thời gian là 6 tuần [4]. Tuy thời gian ngắn nhưng nếu sản phụ và em bé không được chăm sóc cẩn thận có thể gặp rất nhiều các biến chứng, đặc biệt là những tai biến sản khoa có thể gây tử vong cho mẹ và sơ sinh như: chảy máu sau đẻ, nhiễm khuẩn hậu sản, tiền sản giật và sản giật, vỡ tử cung và uốn ván rốn. Theo thống kê từ Bộ Y tế, năm 2000 - 2001 cả nước vẫn còn 4.361 trường hợp băng huyết, với 75 trường hợp tử vong, đứng hàng đầu về số lượng và tử vong trong các tai biến. Đứng hàng thứ hai trong số các tai biến và tử vong là sản giật (744/15) và nhiễm khuẩn hậu sản (749/9). Hàng thứ tư là vỡ tử cung với 148 trường hợp và 11 tử vong. Số tai biến ít hơn cả là uốn ván sơ sinh (62) nhưng số chết lại lên tới gần 50%. Các số liệu trên có thể còn thấp hơn số tai biến và tử vong trong thực tế mà vì nhiều lý do không thống kê được [2],[6]. Trong thời kỳ hậu sản, bộ phận sinh dục có sự thay đổi nhiều nhất là tử cung. Nguyên nhân là do khi mang thai, tử cung thay đổi rất nhiều về giải phẫu và sinh lý, đặc biệt là sự mở rộng của các lớp cơ, niêm mạc và thanh mạc, tử cung biến đổi từ 3-5 ml về thể tích thành 5000ml [5]. Vì vậy, ngay sau sinh, tử cung sẽ thực hiện các quá trình co rút, co bóp và co hồi để trở về kích thước ban đầu. Mọi sự bất thường trong quá trình co hồi tử cung đều gây ra những nguy cơ cho bà mẹ như chảy máu, nhiễm khuẩn. [7],[11]. Có rất nhiều các yếu tố ảnh hưởng đến co hồi tử cung sau đẻ như các yếu tố về bà mẹ (tuổi bà mẹ, số lần mang thai, số lần đẻ), các yếu tố liên quan đến cuộc đẻ (thời gian chuyển dạ, trong lượng thai) và đặc biệt là các yếu tố liên quan đến quá trình chăm sóc và tư vấn sau sinh của Hộ sinh và điều dưỡng (chế độ vận động, cho con bú, xoa tử cung, đi tiểu, tư vấn.) [8]. Nếu Hộ sinh chăm sóc và tư vấn cho sản phụ cẩn thận và đầy đủ, sẽ làm giảm các yếu tố nguy cơ, giúp tử cung co hồi trở về bình thường nhanh hơn và tốt hơn, giảm các nguy cơ sau sinh. Thang Long University Library 2 Tuy nhiên, các nghiên cứu từ trước đến nay tại Việt Nam cũng như trên thế giới về sự co hồi tử cung và các yếu tố liên quan hầu như không có. Vì vậy, chúng tôi thực hiện đề tài này nhằm có những kết quả cụ thể, cập nhật hơn về sự co hồi tử cung sau sinh cũng như các yếu tố ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung, giúp cho các Hộ sinh, Điều dưỡng và các Bác sĩ có thêm những bằng chứng trong việc chăm sóc và thực hành lâm sàng tại các Bệnh viện và các cơ sở y tế. Chính vì vậy, chúng tôi tiến hành nghiên cứu này nhằm mục tiêu 1. Mô tả tình trạng co hồi tử cung ở các sản phụ sau đẻ tại Bệnh viện Phụ sản Trung ương năm 2012. 2. Mô tả một số yếu tố liên quan đến sự co hồi tử cung ở các sản phụ sau đẻ thường tại Bệnh viện Phụ sản Trung Ương, năm 2012. 3 Chƣơng 1 TỔNG QUAN 1.1. NHỮNG THAY ĐỔI GIẢI PHẪU VÀ SINH LÝ SAU ĐẺ 1.1.1. Đại cƣơng về thời kỳ hậu sản Trong thời kỳ người phụ nữ có thai, các cơ quan sinh dục và vú có những thay đổi để đáp ứng nhu cầu mang thai. Sau khi đẻ, ngoại trừ vú vẫn phát triển để tiếp tục tiết sữa, các cơ quan sinh dục khác dần dần trở lại bình thường về giải phẫu và sinh lý như trước khi có thai. Thời kỳ đó gọi là thời kỳ sau đẻ, dài 6 tuần [4]. Hình 1.1: Sản phụ và sơ sinh sau đẻ [8] 1.1.2. Các thay đổi trong thời kỳ hậu sản 1.1.2.1. Thay đổi ở tử cung (TC) * Thay đổi ở thân tử cung Ngay sau khi sổ rau, TC co chặt lại thành một khối chắc, đáy TC ở ngay dưới rốn. Trọng lượng TC lúc đó nặng khoảng 1.000g, sau 1 tuần, TC còn nặng khoảng 500g, cuối tuần thứ 2 còn khoảng 300g, các ngày sau đó TC nặng 100g, đến cuối thời kỳ hậu sản, TC trở về trọng lượng bình thường như khi chưa có thai (50-60g) [9]. TC có nhiều thay đổi nhất. Trên lâm sàng, có 3 hiện tượng: * Sự co cứng: sau sổ rau, TC co cứng lại để thực hiện tắc mạch sinh lý. Trên lâm sàng TC co lại thành một khối chắc, gọi là khối an toàn của TC, tồn tại vài giờ sau đẻ. * Sự co bóp: trong những ngày đầu sau đẻ, TC có những cơn co bóp để tống sản dịch ra ngoài. Thỉnh thoảng sản phụ có những cơn đau, sau mỗi cơn đau, sản phụ lại thấy có ít Thang Long University Library 4 máu cục và sản dịch chảy ra ngoài qua âm đạo. Các cơn đau này thường gặp ở người con rạ nhiều hơn so với người đẻ con so. * Sự co hồi tử cung: ngay sau khi đẻ, đáy TC ở trên khớp vệ khoảng 13-15 cm, các ngày sau đó, đáy TC thấp dần xuống trung bình mỗi ngày co hồi được 1cm, riêng ngày đầu tiên co nhanh hơn, có thể co được 2-3 cm. Sau 2 tuần lễ, không sờ thấy đáy TC trên khớp vệ nữa. TC trở lại trạng thái bình thường về kích thước, trọng lượng và vị trí như khi chưa có thai trong vòng 06 tuần lễ sau đẻ. [4],[9]. Hình 1.2. Tử cung không có thai.[5] Hình 1.3. Tử cung sau đẻ [5] Hình 1.4. Tử cung vào ngày thứ 6 [5] * Thay đổi ở lớp cơ tử cung Sau đẻ, lớp cơ TC dầy 4-5 cm. Thành trước và thành sau co chặt sát vào nhau, các mạch máu bị bóp nghẹt do cơ TC co cứng nên khi cắt lớp cơ TC sau đẻ thấy có biểu hiện thiếu máu, nhợt màu khác với cơ TC khi có thai có màu tím do tăng sinh các mạch máu. 5 Lớp cơ TC mỏng dần đi do các sợi cơ nhỏ đi và ngắn lại, một số sợi cơ thoái hoá mỡ và tiêu đi. Các mạch máu cũng co lại do sự co hồi của lớp cơ đan [9]. Hình 1.5. Sự thay đổi của cơ tử cung [5] 1.1.2.2. Thay đổi ở đoạn dưới tử cung và cổ tử cung  Đoạn dưới TC sau đẻ co gập lại như một đàn xếp, dần dần ngắn lại và đến ngày thứ 4 sau đẻ thì đoạn dưới hình thành trở lại eo TC.  Sau khi đẻ, đoạn dưới và cổ TC giãn mỏng và xẹp lại. Mép ngoài cổ tử cung (CTC) (tương ứng với lỗ ngoài CTC) thường bị rách sang 2 bên. CTC cũng co nhỏ lại và ngắn dần. Lỗ trong CTC đóng vào ngày thứ 5 đến ngày thứ 8 sau đẻ, ống CTC được tái lập lại như khi chưa có thai. Lỗ ngoài CTC đóng lại chậm hơn vào khoảng ngày thứ 12, 13 sau đẻ. Tuy nhiên, ống CTC không còn hình trụ nữa mà thường là hình nón, đáy ở dưới vì lỗ ngoài CTC đã bị biến dạng, từ hình tròn trở thành hình dẹt và thường hé mở [4],[9]. 1.1.2.3. Thay đổi ở phúc mạc và thành bụng  Vì cơ tử cung co rút và co hồi nhỏ dần lại sau đẻ, phúc mạc phủ trên tử cung cũng co lại tạo thành các nếp nhăn.  Các nếp nhăn này mất đi nhanh chóng do phúc mạc co lại và teo đi.  Ở thành bụng: các vết rạn da vẫn tồn tại. Các cơ thành bụng cũng co dần lại. Các cân và đặc biệt là cân cơ thẳng to cũng co dần lại nhưng thành bụng vẫn nhão hơn so với khi chưa có thai, đặc biệt ở những người đẻ nhiều lần, đẻ thai to, đa ối, đa thai...[4],[9]. Thang Long University Library 6 1.1.2.4. Thay đổi ở niêm mạc tử cung  Rau bong ở lớp xốp, khi sổ ra ngoài rau mang theo lớp đặc của ngoại sản mạc. Lớp màng rụng nền vẫn còn nguyên vẹn và sẽ phát triển phục hồi lại niêm mạc tử cung.  Ở vùng rau bám: Lớp cơ tử cung ở chỗ rau bám mỏng hơn ở các nơi khác. Khi kiểm soát tử cung thấy vùng này lõm vào, sần sùi vì sau khi sổ rau, tử cung co chặt lại thành khối an toàn các hồ huyết và mạch máu tắc lại, các huyết cục phồng lên như những nấm nhỏ. Ngay sau khi đẻ, vị trí rau bám có kích thước bằng lòng bàn tay nhưng nó thu nhỏ lại rất nhanh. Cuối tuần lễ thứ 2, nó chỉ còn 3 - 4 cm đường kính. Sự phục hồi hoàn toàn niêm mạc tử cung ở vị trí rau bám có thể kéo dài tới 6 tuần lễ. Ở vùng màng rau bám, không có tắc huyết như ở vùng rau bám nên sờ thấy nhẵn.  Sau đẻ, niêm mạc tử cung sẽ trải qua hai giai đoạn để trở lại có chức phận của niêm mạc tử cung bình thường  Giai đoạn thoái triển: xảy ra trong 14 ngày đầu sau đẻ. Trong 2 - 3 ngày đầu sau đẻ, lớp màng rụng còn lại sẽ biệt hoá thành 2 lớp. Lớp bề mặt (các ống tuyến, sản bào...) bị hoại tử và thoát ra ngoài cùng sản dịch. Lớp đáy gồm đáy tuyến vẫn còn nguyên vẹn và là nguồn gốc của niêm mạc tử cung mới.  Giai đoạn phát triển: các tế bào trụ trong đáy các tuyến phát triển và phân bào dưới ảnh hưởng của estrogen và progesteron. Sau đẻ 6 tuần, niêm mạc tử cung được phục hồi hoàn toàn và sẽ thực hiện chu kỳ kinh nguyệt đầu tiên sau khi đẻ nếu như không cho con bú [4],[9]. 1.1.2.5. Các thay đổi khác * Thay đổi ở phần phụ, âm đạo, âm hộ + Buồng trứng, vòi trứng, dây chằng tròn, dây chằng rộng dần dần trở lại bình thường về chiều dài, hướng và vị trí. + Âm hộ và âm đạo bị giãn căng trong khi đẻ cũng co dần lại và 15 ngày sau đẻ sẽ trở lại vị trí bình thường. + Riêng màng trinh, sau khi đẻ bị rách chỉ còn lại di tích của rìa màng trinh [4]. 7 * Thay đổi ở hệ tiết niệu + Sau khi đẻ, không chỉ thành bàng quang bị phù nề và xung huyết mà còn cả hiện tượng xung huyết ở dưới niêm mạc bàng quang. Hơn nữa, bàng quang còn có hiện tượng tăng dung tích và mất nhạy cảm tương đối với áp lực của lượng nước tiểu ở trong bàng quang. + Vì vậy, sau đẻ cần phải theo dõi hiện tượng bí đái, đái sót. Tác dụng gây liệt cơ của thuốc mê, đặc biệt là gây tê tuỷ sống, rối loạn chức năng thần kinh tạm thời của bàng quang là các yếu tố góp phần thêm vào. Ứ nước tiểu và vi khuẩn niệu ở một bàng quang bị chấn thương cộng thêm bể thận và niệu quản bị giãn tạo ra những điều kiện thuận lợi cho nhiễm trùng đường niệu sau đẻ phát triển. Bể thận và niệu quản bị giãn sẽ trở lại trạng thái bình thường sau đẻ từ 2-8 tuần lễ [9]. * Thay đổi ở vú Hình 1.6. Thay đổi ở vú sau sinh + Vú sau đẻ phát triển nhanh, vú căng lên, to và rắn chắc. Núm vú to, dài ra, các tĩnh mạch dưới da vú nổi lên rõ rệt. Các tuyến sữa phát triển to lên, nắn thấy rõ ràng, có khi lan tới tận nách. Sau đẻ khoảng 2-3 ngày vú tiết ra sữa gọi là hiện tượng xuống sữa. Cơ chế của hiện tượng xuống sữa là: sau đẻ nồng độ estrogen tụt xuống đột ngột, Prolactin được giải phóng và tác động lên tuyến sữa gây ra sự tiết sữa. + Sự tiết sữa được duy trì bởi động tác mút đầu vú, nó kích thích thuỳ trước tuyến yên do đó Prolactin được tiết ra liên tục. Mặt khác, do tác dụng của động tác mút vú, thuỳ sau tuyến yên tiết ra oxytocin làm cạn sữa ở tuyến bài tiết sữa [4]. Thang Long University Library 8 1.2. NHỮNG HIỆN TƯỢNG LÂM SÀNG CỦA THỜI KỲ SAU ĐẺ 1.2.1. Sự co hồi tử cung - Có thể theo dõi sự co hồi TC hàng ngày bằng cách đo chiều cao TC, tính từ khớp mu tới đáy TC. Sau khi đẻ TC cao khoảng 13-15cm, ở dưới rốn 2 khoát ngón tay. Mỗi ngày chiều cao TC thu lại 1 cm và đến ngày thứ 12- 13 thì không nắn thấy TC trên khớp mu nữa. - Vì trong TC có nhiều máu cục và sản dịch nên thỉnh thoảng TC có cơn co bóp mạnh để tống máu cục và sản dịch ra ngoài, những cơn co bóp mạnh này làm thai phụ thấy đau, nên gọi là cơn đau TC, thường xảy ra trong những ngày đầu sau đẻ, mức độ đau ít nhiều tùy theo cảm giác của từng người, nhưng thường đẻ càng nhiều lần càng đau, vì TC càng cần phải co bóp mạnh hơn những lần đẻ trước để đẩy máu cục và sản dịch ra [4]. 1.2.2. Sản dịch Là dịch từ TC và đường sinh dục chảy ra ngoài trong những ngày đầu của thời kỳ hậu sản. - Cấu tạo: sản dịch được cấu tạo bởi máu cục và máu loãng chảy từ niêm mạc tử cung, nhất là từ vùng rau bám, các mảnh ngoại sản mạc, các sản bào, các tế bào biểu mô ở cổ tử cung và âm đạo bị thoái hoá và bong ra. - Tính chất: trong 3 ngày đầu, sản dịch gồm toàn máu loãng và máu cục nhỏ nên có màu đỏ sẫm. Từ ngày thứ 4 đến ngày thứ 8, sản dịch loãng hơn, chỉ còn là một chất nhầy lẫn ít máu nên có màu lờ lờ máu cá. Từ ngày thứ 9 trở đi, sản dịch không có máu , chỉ là một dịch trong. - Bình thường, trong sản dịch không bao giờ có mủ. Nhưng sau khi chảy qua âm đạo, âm hộ, sản dịch mất tính chất vô khuẩn và có thể bị nhiễm các vi khuẩn gây bệnh như tụ cầu, liên cầu, trực khuẩn. - Mùi: sản dịch có mùi tanh nồng, độ pH kiềm. Nếu bị nhiễm khuẩn ,sản dịch sẽ có mùi hôi. - Khối lượng: khối lượng sản dịch thay đổi tuỳ người. Trong 10 ngày đầu, trung bình sản dịch có thể ra tới 1500g, đặc biệt vào ngày thứ nhất và ngày thứ hai ra nhiều, 9 có thể lên đến 1000g. Các ngày sau sản dịch ít dần, sau 2 tuần sản dịch sẽ hết hẳn. - Ở người con so, người cho con bú, sản dịch hết nhanh vì tử cung co hồi nhanh hơn. - Ở người mổ đẻ, sản dịch thường ít hơn so với người đẻ thường. - Nếu sản dịch ra nhiều, kéo dài hoặc đã hết huyết đỏ sẫm, lại ra máu tái lại cần phải theo dõi sót rau sau đẻ. - Trên lâm sàng, 3 tuần sau đẻ ở một số sản phụ có thể ra một ít máu qua đường âm đạo, đó là hiện tượng thấy kinh non do niêm mạc tử cung phục hồi sớm [4]. 1.2.3. Sự xuống sữa Ngày đầu sản phụ có sữa non, màu trắng nhạt, có nhiều men tiêu hóa. Sau đẻ 2-3 ngày có sữa thường, đặc hơn và ngọt hơn. Ở người con rạ, sữa xuống sớm hơn vào ngày thứ 2- 3 sau đẻ, ở người con so sữa xuống chậm hơn vào ngày thứ 3- 4 sau đẻ. Khi xuống sữa, vú căng tức và nóng, các tuyến sữa phát triển nhiều, phồng to, các tĩnh mạch dưới da vú nổi rõ, có thể có hiện tượng sốt xuống sữa với các hiện tượng: sốt nhẹ dưới 380C, thời gian không quá nửa ngày, sau khi sữa được tiết ra, các hiện tượng đó sẽ mất [4]. 1.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN SỰ CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 1.3.1. Số lần đẻ Người con so tử cung co hồi nhanh hơn ở người con rạ. Nguyên nhân có thể do ở người con so chất lượng cơ tử cung còn tốt hơn so với người đã đẻ nhiều lần do vậy tử cung sẽ co hồi tốt hơn. 1.3.2. Cách đẻ Sản phụ đẻ thường tử cung co nhanh hơn người mổ đẻ vì tử cung mổ đẻ có sẹo mổ làm cho co hồi chậm hơn. 1.3.3. Tình trạng nhiễm khuẩn Tử cung bị nhiễm khuẩn sẽ co hồi chậm hơn tử cung không bị nhiễm khuẩn. Trên lâm sàng nếu thấy tử cung co hồi chậm, tử cung còn to và đau cần nghĩ đến nhiễm khuẩn hậu sản [11]. Thang Long University Library 10 1.3.4. Xoa bóp tử cung Thực hiện xoa tử cung bằng cách xoa nhẹ nhàng, liên tục với một bàn tay vào phần bụng dưới của người phụ nữ để kích thích tử cung co lại tốt hơn [8],[9]. Có thể thực hiện từ trước khi rau sổ để giúp rau sổ nhanh hơn và tử cung co tốt hơn. Hình 1.7. Xoa tử cung giúp tăng co tử cung 1.3.5. Đi tiểu đúng lúc Sản phụ nên đi tiểu ngay khi có thể (thường là bốn giờ sau sinh). Quá trình sinh nở làm tăng áp lực cho bàng quang, gây niêm mạc xung huyết, giảm sức căng cơ, làm đau cửa âm đạo. Việc không quen đi tiểu trên giường sẽ làm sản phụ bí tiểu, sưng bàng quang, ngăn chặn quá trình tử cung co lại, dẫn đến xuất huyết sau sinh hoặc viêm bàng quang [8],[9]. Hình 1.8. Vị trí của bàng quang và tử cung trong tiểu khung 11 1.3.6. Cho con bú Theo khuyến cáo của tổ chức y tế thế giới (WHO), nên cho trẻ bú mẹ càng sớm càng tốt ngay sau khi sinh. Từ động tác mút vú của trẻ, một xung động thần kinh tác động lên thùy sau tuyến yên kích thích tiết ra Oxytocin làm co cơ tử cung, giúp tử cung co tốt, tránh xảy ra hiện tượng băng huyết [8],[9]. Hình 1.9. Nuôi con bằng sữa mẹ 1.3.7. Chế độ vận động Trong 24 giờ đầu cho sản phụ nằm bất động sau đẻ từ 6-8 giờ, sau đó nằm nghỉ tại giường, nhưng có thể co duỗi chân tay, trở mình. Sau 24 giờ cho sản phụ ngồi dậy, đi lại quanh giường. Nên tập thể dục nhẹ nhàng để tránh táo bón, giúp ăn ngon và làm cho các cơ thành bụng chóng hồi phục trở lại bình thường. Một tuần lễ sau đẻ có thể làm những việc nhẹ nhàng. Cần tránh lao động nặng, đặc biệt là gánh gồng, mang xách nặng trong thời kỳ hậu sản để khỏi gây ra sa sinh dục [1],[8],[9]. 1.4. CÁC NGHIÊN CỨU TẠI VIỆT NAM VÀ TRÊN THẾ GIỚI VỀ CO HỒI TỬ CUNG SAU SINH VÀ CÁC YẾU TỐ LIÊN QUAN Negishi H, Kishida T, Yamada H, Hirayama E, Mikuni M, Fujimoto S. (1997) nghiên cứu sự thay đổi kích thước của tử cung ở những người sau đẻ đường âm đạo và mổ lấy thai bằng siêu âm tại Hoa Kỳ cho thấy: chiều dài tử cung của những bà mẹ cho trẻ bú mẹ 80% hoặc hơn mỗi ngày là 6,35 ± 0,85 cm nhỏ hơn so với những bà mẹ chotrẻ bú 20% hoặc thấp hơn mỗi ngày là 7,03 ± 1,04 cm, ở thời điểm 3 tháng sau sinh. Thang Long University Library 12 Chiều rộng của thân tử cung ở những bà mẹ cho trẻ bú từ 80% trở lên là 3,32 ± 0,45 cm, thấp hơn so với những bà mẹ cho trẻ bú từ 20% trở xuống (3,87 ± 0,66 cm) [15]. Heinig MJ, Dewey KG. nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2004 về những ảnh hưởng của việc cho bú đối với cơ thể bà mẹ cho thấy: cho bú có tác dụng tốt với bà mẹ cả trong thời kỳ hậu sản và giai đoạn sau. Cho bú trong thời kỳ hậu sản thúc đẩy sự trở lại bình thường nhanh chóng của tử cung liên quan đến tác dụng của Oxytocin. Cho bú còn dẫn đến sự trở lại nhanh hơn của trọng lượng cơ thể sau khi mang thai. Tuy nhiên, không có bằng chứng cho thấy có mối liên quan giữa cho bú và giảm béo phì. Cho bú cũng ảnh hưởng đến chuyển hóa Glucid và Lipid. Mặc dù hiệu quả lâu dài chưa được biết đến, nhưng cho bú có thể ngăn ngừa sự phát triển tiếp theo của bệnh tiểu đường và bệnh tim. Cho bú trì hoãn sự trở lại của hiện tượng rụng trứng và giúp bà mẹ tránh thai nếu cho bú vô kinh [13]. Sokol ER, Casele H, Haney EI. nghiên cứu năm 2004 về siêu âm đánh giá tình trạng tử cung sau đẻ của những sản phụ sau đẻ đường âm đạo 48 giờ tại Chicago, Illinois, USA cho thấy: chiều dài tử cung trung bình là 16.1 +/- 1.7 cm chiều rộng tử cung trung bình là 8.7 +/- 1.0 cm [16]. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, Liston R, Joseph KS (2011) nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ bằng cách làm một nghiên cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của 103726 trường hợp đẻ tại bệnh viện cho thấy các yếu tố chính liên quan đến gia tăng chảy máu sau đẻ là: tiền sử mổ cũ, rau tiền đạo, ngôi ngang, chấn thương tử cung và cổ tử cung, tuổi thai dưới 32 tuần và cân nặng của trẻ >= 4500 gram với OR trung bình là 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [14]. Tại Việt Nam từ trước đến nay chưa có nghiên cứu nào công bố về chiều cao tử cung sau đẻ thường và đẻ mổ và các yếu tố liên quan đến sự co hồi tử cung sau đẻ. 13 Chƣơng 2 ĐỐI TƢỢNG VÀ PHƢƠNG PHÁP NGHIÊN CỨU 2.1. Đối tƣợng nghiên cứu 2.1.1. Tiêu chuẩn chọn mẫu Các sản phụ đẻ tại bệnh viện Phụ sản Trung Ương, với các tiêu chuẩn: - Đẻ thai đủ tháng - Đẻ đường âm đạo - Sau đẻ ngày thứ nhất - Đồng ý tham gia nghiên cứu. 2.1.2. Tiêu chuẩn loại trừ - Các sản phụ bị các bất thường cần phải nằm điều trị tại bệnh viện như bế sản dịch, nhiễm trùng hậu sản, tiền sản giật 2.2. Địa điểm nghiên cứu Khoa Sản 2 (khoa sản thường)- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 2.3. Thời gian nghiên cứu Từ tháng 03/2012- tháng 09/2012 2.4. Phƣơng pháp nghiên cứu Thiết kết nghiên cứu mô tả cắt ngang 2.5. Cỡ mẫu- kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu 2.5.1. Cỡ mẫu nghiên cứu Áp dụng công thức tính cỡ mẫu cho nghiên cứu ước lượng trung bình: n = Z 2 (1- α/2) x s 2 /2 Trong đó: - n: cỡ mẫu nghiên cứu - Z 2 (1- α/2) : hệ số tin cậy. Chọn α = 0,05, ta có Z 2 (1- α/2) = 1,96 2 - : sai số ước lượng, lấy bằng 0,05 - s: độ lệch chuẩn, xác định qua nghiên cứu thăm dò đo nhiều lần trên 1 bệnh nhân, kết quả thu được là 0,35. Thang Long University Library 14 Thay vào công thức trên ta có cỡ mẫu nghiên cứu là: n = 1,96 2 x 0,35 2 /0,05 2 = 188 - Chúng tôi lấy tròn cỡ mẫu là 190 sản phụ sau đẻ 2.5.2. Kỹ thuật chọn mẫu nghiên cứu Chọn tất cả các đối tượng đủ tiêu chuẩn nghiên cứu tại khoa Sản 2- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương trong thời gian nghiên cứu đến khi đủ cỡ mẫu 190 sản phụ thì dừng lại. 2.6. Nội dung, các biến số/chỉ số và phƣơng pháp thu thập thông tin 2.6.1. Nội dung, các biến số/chỉ số nghiên cứu * Các biến về đặc điểm của đối tượng nghiên cứu - Tuổi - Nghề nghiệp - Trình độ văn hóa - Tiền sử sản khoa * Tình trạng tử cung sau đẻ - Chiều cao tử cung trên vệ - Mật độ của tử cung - Cảm giác đau của sản phụ khi ấn vào tử cung * Các yếu tố ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung sau đẻ - Số lần đẻ - Tuổi của sản phụ - Thời gian chuyển dạ - Cách đẻ - Trọng lượng thai - Chế độ vận động sau đẻ - Tình trạng cho con bú - Tình trạng bàng quang, tiểu tiện - Tình trạng xuống sữa - Xoa tử cung sau đẻ - Tư vấn chăm sóc 2.6.2. Phương pháp và công cụ thu thập thông tin * Công cụ thu thập - Thước dây có chia đến 1mm - Phiếu nghiên cứu (Phụ lục 1) * Phương pháp thu thập thông tin - Gặp gỡ và phỏng vấn sản phụ theo mẫu phiếu nghiên cứu. 15 + Sản phụ sau khi được chuyển từ Phòng Đẻ lên khoa Sản 2 (Khoa Sản thường), ổn định giường và phòng chăm sóc. + Thời gian bắt đầu phỏng vấn là khoảng 6 giờ đến 24 giờ sau đẻ. + Sản phụ được giải thích rõ mục đích của nghiên cứu và cách tiến hành nghiên cứu. + Phỏng vấn sản phụ theo mẫu phiếu nếu được sản phụ đồng ý. - Tiến hành đo chiều cao tử cung: + Sản phụ đi tiểu trước khi đo. + Cách đo từ bờ trên khớp vệ đến đáy tử cung, đo theo trục của tử cung + Đo chiều cao tử cung khi không có cơn co tử cung 2.6.3. Nghiên cứu viên Hộ sinh công tác tại khoa Sản 2- Bệnh viện Phụ sản Trung Ương 2.7. Sai số và cách khống chế - Sai số chọn được khống chế bằng các tiêu chuẩn lựa chọn đối tượng đã được định nghĩa ở trên. - Sai số phỏng vấn và khám được khống chế bằng các cách: + Phiếu nghiên cứu được thiết kế và thử nghiệm trước khi nghiên cứu. + Nghiên cứu viên giải thích rõ mục đích các câu hỏi + Đo chiều cao tử cung đúng kỹ thuật + Thăm khám đảm bảo đúng quy trình kỹ thuật 2.8. Xử lý số liệu - Xử lý số liệu bằng phần mềm SPSS 11.5 để tính tỷ lệ phần trăm, giá trị trung bình và độ lệch chuẩn; OR và 95%CI 2.9. Đạo đức nghiên cứu - Tất cả các sản phụ tham gia nghiên cứu đều tự nguyện, họ có thể từ chối tham gia nghiên cứu vào bất kỳ lúc nào. - Tất cả các thông tin của sản phụ đều được giữ kín, không tiết lộ cho bất kỳ ai nếu không được sự đồng ý của họ. Thang Long University Library 16 Chƣơng 3 KẾT QUẢ NGHIÊN CỨU 3.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU 3.1.1. Tuổi đối tượng nghiên cứu Bảng 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu Tuổi bệnh nhân Số lƣợng Tuổi trung bình 27,179 ± 4,926 190 Max 44 2 Min 18 3 Biểu đồ 3.1. Tuổi của đối tượng nghiên cứu * Nhận xét - Tuổi trung bình đối tượng nghiên cứu là 27,179 ± 4,926 tuổi. - Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là 25- 29 tuổi, chiếm 41,6%. 17 3.1.2. Nghề nghiệp đối tượng nghiên cứu Bảng 3.2. Nghề nghiệp của đối tượng nghiên cứu Nghề nghiệp Số lƣợng Tỷ lệ % Cán bộ 94 49,5 Công nhân 20 10,5 Tự do 66 34,7 Làm ruộng 10 5,3 Tổng 190 100 * Nhận xét Có 49,5% sản phụ trong nhóm nghiên cứu là cán bộ công chức và 34,7% làm việc tự do. Các nghề nghiệp khác chiếm tỷ lệ ít. 3.1.3. Trình độ học vấn Biểu đồ 3.2. Trình độ học vấn của đối tượng nghiên cứu * Nhận xét - Có 40,5% các sản phụ có trình độ học vấn từ đại học trở lên. Tuy nhiên, vẫn còn 2,6% sản phụ có trình độ dưới PTTH. Thang Long University Library 18 3.1.4. Tiền sử sản khoa Bảng 3.3. Tiền sử sản khoa Số lần mang thai Số lƣợng Tỷ lệ % 0 92 48,4 1 81 42,6 2 13 6,8 3 4 2,1 Tổng 190 100 * Nhận xét: - Có 48,4% sản phụ mang thai lần đầu tiên. Tuy nhiên cũng có 6,8% và 2,1% sản phụ đã từng mang thai 2 và 3 lần. 3.1.5. Cách đẻ Bảng 3.4. Cách đẻ Cách đẻ Số lƣợng Tỷ lệ % Đẻ thường 185 97,4 Đẻ can thiệp 5 2,6 Tổng 190 100 * Nhận xét - Hầu hết các sản phụ trong nhóm nghiên cứu đẻ thường, chiếm 97,4% 3.1.6. Thời gian chuyển dạ Bảng 3.5. Thời gian chuyển dạ Thời gian (giờ) Số lƣợng Trung bình 8,687 ± 4,724 190 Max 24 2 Min 0,5 5 * Nhận xét: - Thời gian chuyển dạ trung bình của sản phụ là 8,687 ± 4,724 giờ. 19 3.1.7. Trọng lượng thai Bảng 3.6. Trọng lượng thai Trọng lƣợng thai (gram) Số lƣợng Trung bình 3115,79 ± 367,98 190 Max 4200 1 Min 2500 13 * Nhận xét: - Trọng lượng thai trung bình của sản phụ là 3115,79 ± 367,98 gram. 3.2. THỰC TRẠNG CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.2.1. Chiều cao tử cung trên vệ Bảng 3.7. Chiều cao tử cung trên khớp vệ Chiều cao tử cung (cm) Số lƣợng Trung bình 16,626 ± 1,944 190 Max 20 1 Min 13 11 Biểu đồ 3.3. Chiều cao tử cung trên khớp vệ * Nhận xét: Thang Long University Library 20 - Chiều cao tử cung sau đẻ ngày thứ nhất trung bình của nhóm nghiên cứu là 16,626 ± 1,944 cm. - Chiều cao tử cung từ 15- 16 cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,9%. 3.2.2. Mật độ tử cung sau đẻ Bảng 3.8. Mật độ tử cung sau đẻ Mật độ Số lƣợng Tỷ lệ % Chắc 113 59,5 Bình thường 45 23,7 Mềm 32 16,8 Tổng 190 100 * Nhận xét: - Có 59,5% sản phụ có tử cung co chắc sau đẻ ngày thứ nhất. Tuy nhiên, vẫn còn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ. 3.2.3. Tình trạng đau của sản phụ khi khám tử cung Bảng 3.9. Tình trạng đau Đau Số lƣợng Tỷ lệ % Đau 99 52,1 Không đau 91 47,9 Tổng 190 100 * Nhận xét: - Tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là khá tương đồng (52,1% và 47,9%). 21 3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.3.1. Tuổi của sản phụ với co hồi tử cung Bảng 3.10. Tuổi của sản phụ và co hồi tử cung CTC Tuổi ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 1. ≥ 35 7 8 15 1,69 (0,48- 5,85) 2. 30- 34 18 21 39 1,65 (0,7- 3,89) 3. 25- 29 27 52 79 1 4. 20- 24 35 22 57 3,06 (1,43- 6,63) Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung giữa những sản phụ cao tuổi và những sản phụ từ 25- 29 tuổi. - Những sản phụ từ 20- 24 tuổi có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 3,06 lần những sản phụ từ 25- 29 tuổi. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,43- 6,63). 3.3.2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I với co hồi tử cung Bảng 3.11. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I và co hồi tử cung CTC Thời gian CD (giờ) ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI ≥ 15 14 5 19 1 < 15 73 98 171 3,76 (1,19- 12,58) Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Sản phụ chuyển dạ giai đoạn I từ 15 giờ trở lên có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển dạ dưới 15 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,19- 12,58. Thang Long University Library 22 3.3.3. Số lần mang thai với co hồi tử cung Bảng 3.12. Số lần mang thai và co hồi tử cung CTC Số lần mang thai ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI ≥ 2 7 10 17 0,73 (0,23- 2,32) 1 35 46 81 0,79 (0,42- 1,51) 0 45 47 92 1 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung của những sản phụ mang thai từ 2 lần trở lên, những sản phụ mang thai 1 lần với những sản phụ mang thai lần đầu. 3.3.4. Trọng lƣợng thai và co hồi tử cung Bảng 3.13. Trọng lượng thai và co hồi tử cung CTC Trọng lượng thai ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI ≥ 3500 gram 21 (56,8) 16 37 1,73 (0,79- 3,8) < 3500 gram 66 (43,1) 87 153 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Có 56,8% sản phụ sinh con có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Trong khi, chỉ có 43,1% sản phụ sinh con có trọng lượng < 3500 gram có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,79- 3,8. 23 3.3.5. Tƣ vấn trƣớc và sau sinh với co hồi tử cung Bảng 3.14. Tư vấn trước, sau sinh và co hồi tử cung CTC Tư vấn ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 1. Không được tư vấn 33 9 42 3,1 (1,23- 7,98) 2. Tư vấn sau sinh 45 38 83 1 3. Tư vấn trước và sau sinh 5 49 54 Tư vấn trước sinh 4 7 11 Tổng 87 103 190 OR1-3: 35,93 (9,82- 142,96) * Nhận xét: - Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1 lần sản phụ được tư vấn sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 1,23- 7,98). - Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 35,93 lần sản phụ được tư vấn trước và sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 9,82- 142,96. 3.3.6. Xoa tử cung và co hồi tử cung Bảng 3.15. Xoa tử cung và co hồi tử cung CTC Xoa tử cung ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Không xoa 29 10 39 4,65 (1,99- 11,09) Có 58 93 151 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: Thang Long University Library 24 - Sản phụ không xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65 lần sản phụ xoa tử cung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,99- 11,09. 3.3.7. Sự xuống sữa và co hồi tử cung Bảng 3.16. Sự xuống sữa và co hồi tử cung CTC Xuống sữa ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Chưa 45 20 65 4,45 (2,23- 8,94) Đã 42 83 125 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,45 lần sản phụ đã xuống sữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 2,23- 8,94. 3.3.8. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung Bảng 3.17. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung CTC Bàng quang ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI Có cầu bàng quang 24 8 32 4,52 (1,79- 11,76) Không 63 95 158 Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - Sản phụ có cầu bàng quang sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,52 lần sản phụ không có cấu bàng quang, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,79- 11,76. 25 3.3.9. Cho con bú với co hồi tử cung Bảng 3.18. Cho con bú và co hồi tử cung CTC Cho bú ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 1. Không cho bú 36 5 41 5,1 (1,52- 17,9) 2. Cho bú ít 27 19 46 1 3. Bú đúng, đủ 24 79 103 Tổng 87 103 190 OR1-3: 23,7 (7,72- 77,93) * Nhận xét: - Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1 lần sản phụ cho bú ít, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,52- 17,9. - Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 23,7 lần sản phụ cho bú đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê (95%CI là 7,72- 77,93). 3.3.10. Chế độ vận động với co hồi tử cung Bảng 3.19. Chế độ vận động và co hồi tử cung CTC Vận động ≥ 17 cm < 17 cm Tổng OR, 95%CI 1. Không vận động 27 0 27 2. Vận động ít 46 31 77 1 3. Vận động đúng 14 72 86 7,63 (3,47- 17,02) Tổng 87 103 190 * Nhận xét: - 100% sản phụ không vận động có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm - Sản phụ vận động ít có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản phụ vận động đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 3,47- 17,02. Thang Long University Library 26 Chƣơng 4 BÀN LUẬN 4.1. ĐẶC ĐIỂM CỦA ĐỐI TƯỢNG NGHIÊN CỨU Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.1 và biểu đồ 3.1 cho thấy tuổi trung bình của đối tượng nghiên cứu là 27,179 ± 4,926 tuổi. Độ tuổi chiếm tỷ lệ cao nhất là từ 25- 29 tuổi (41,6%), có 25,8% sản phụ từ 20- 24 tuổi; 20,5% sản phụ từ 30- 34 tuổi. Tuy nhiên, kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 4,2% sản phụ dưới 20 tuổi và 7,9% sản phụ từ 35 tuổi trở lên. Đây là những độ tuổi không nên mang thai và sinh con do những nguy cơ có thể xảy đến với bà mẹ và thai nhi. Những phụ nữ tuổi quá trẻ khi mang thai thường có nguy cơ đẻ non, đẻ khó, tỷ lệ tử vong chu sinh cao. Những phụ nữ trên 35 tuổi khi mang thai thường dễ bị đẻ khó, nguy cơ rối loạn nhiễm sắc thể, sơ sinh dị dạng [3],[10]. Nghề nghiệp và trình độ học vấn là những yếu tố khá quan trọng làm tăng kiến thức, kỹ năng và thái độ nói chung cũng như những kinh nghiệm về chăm sóc thai nghén, chăm sóc sau sinh nói riêng của sản phụ. Kết quả bảng 3.2 và biểu đồ 3.2 cho thấy có 49,5% sản phụ trong nhóm nghiên cứu là cán bộ công chức và 34,7% làm việc tự do, có 40,5% và 18,9% các sản phụ có trình độ học vấn từ đại học trở lên và trình độ cao đẳng, trung cấp chuyên nghiệp. Kết quả này là do đa số sản phụ vào bệnh viện Phụ sản Trung ương sinh đẻ là những sản phụ sinh sống tại Hà Nội và các vùng lân cận. Vì thế, lượng cán bộ công chức nhà nước cũng như những người làm nghề tự do, buôn bán chiếm tỷ lệ cao hơn nhóm sản phụ làm ruộng (5,3%). Kết quả bảng 3.4 cho thấy hầu hết các sản phụ trong nhóm nghiên cứu đẻ thường, chiếm 97,4%, chỉ có 2,6% các sản phụ đẻ can thiệp. Các sản phụ đẻ can thiệp như Foocxep, giác hút thường có nguy cơ chảy máu, băng huyết sau đẻ cao do nguy cơ bị rách tầng sinh môn, âm đạo và cổ tử cung cao hơn các trường hợp đẻ thường. Thời gian chuyển dạ khác nhau tùy thuộc người con so và người con rạ. Thai phụ con so thường chuyển dạ lâu hơn thai phụ con rạ. Trung bình giai đoạn Ia của chuyển dạ có thời gian là 8 giờ và thời gian của giai đoạn Ib là 7 giờ. Kết quả bảng 3.6 27 cho thấy thời gian chuyển dạ trung bình của sản phụ là 8,687 ± 4,724 giờ. Có 2 sản phụ có thời gian chuyển dạ là 24 giờ và 5 sản phụ có thời gian chuyển dạ là 30 phút. Kết quả bảng 3.6 cho thấy trọng lượng thai trung bình là 3115,79 ± 367,98 gram. Có 1 sản phụ đẻ con 4200 gram và 13 sản phụ đẻ con 2500 gram. Hiện nay, do mức sống của người dân cao hơn, các thai phụ được khám và chăm sóc thai nghén tốt hơn, đặc biệt là những chăm sóc về dinh dưỡng nên trọng lượng thai thường nặng hơn trước đây, các thai phụ sinh con có trọng lượng thường trên 3000 gram. Vì vậy, kết quả trọng lượng thai trung bình của nhóm đối tượng nghiên cứu là 3115,79 ± 367,98 gram. 3.2. THỰC TRẠNG CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.2.1. Chiều cao tử cung trên vệ Kết quả bảng 3.7 cho thấy chiều cao tử cung trung bình trên khớp vệ là 16,626 ± 1,944 cm. Kết quả của chúng tôi tương đương với nghiên cứu của Sokol ER, Casele H, Haney EI (2004). Các tác giả này sử dụng siêu âm để đánh giá chiều dài của tử cung ở những sản phụ sau đẻ đường âm đạo 48 giờ cho thấy: chiều dài tử cung trung bình là 16,1 ± 1,7 cm [16]. Kết quả cho thấy, chiều cao tử cung trung bình của các sản phụ sau đẻ hiện nay cao hơn những nghiên cứu trước đây (chiều cao tử cung trung bình sau đẻ của những sản phụ đẻ thường từ 13- 15 cm [3],[5]). Sự khác biệt này theo chúng tôi là do một số yếu tố sau: - Hiện nay, thể trạng của người dân Việt Nam nói chung và của phụ nữ Việt Nam nói riêng lớn hơn trước đây, điều đó làm cho kích thước các bộ phận trong cơ thể lớn hơn trong đó có sự thay đổi về kích thước của tử cung. - Với việc quản lý và chăm sóc thai nghén phát triển hiện nay, thai nhi thường có trọng lượng lớn hơn trước đây, điều này làm cho tử cung trong quá trình mang thai giãn căng hơn, các cơ tử cung kéo dài hơn, đặc biệt là lớp cơ đan chéo nên sau sinh, chiều cao tử cung trên vệ lớn hơn trước đây. Kết quả nghiên cứu cũng cho thấy có 1 sản phụ có chiều cao tử cung là 20 cm, 10,5% sản phụ có chiều cao tử cung từ 19 cm trở lên, 35,3% sản phụ có chiều cao tử cung từ 17- 18 cm. Chiều cao tử cung sau đẻ lớn hơn bình thường là một dấu hiệu rất Thang Long University Library 28 quan trọng để xác định mức độ co hồi tử cung không tốt sau đẻ. Tử cung sau đẻ co kém là một trong những triệu chứng giúp chẩn đoán nguy cơ chảy máu sau đẻ. Đối với những sản phụ tử cung co kém, cần có những biện pháp chăm sóc sớm và tích cực để làm giảm nguy cơ chảy máu sau đẻ, tránh nguy cơ sốc mất máu, có thể ảnh hưởng đến tính mạng của sản phụ. Các biện pháp chăm sóc cần được thực hiện ngay như: xoa tử cung tích cực, hướng dẫn đi tiểu, hướng dẫn vận động, cho con bú càng nhiều càng tốt, thực hiện y lệnh thuốc tăng co bóp tử cung của bác sĩ. Kết quả biểu đồ 3.3 cũng cho thấy: có 38,9% sản phụ có chiều cao tử cung trên vệ từ 15- 16 cm; chỉ có 15,3% sản phụ có chiều cao tử cung 13- 14 cm. Tử cung co hồi tốt không chỉ giúp tử cung nhanh chóng trở về bình thường, giảm nguy cơ chảy máu mà còn giúp đẩy sản dịch trong buồng tử cung ra ngoài nhanh hơn, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn âm hộ, âm đạo, tầng sinh môn, giảm nguy cơ nhiễm khuẩn tử cung và các nhiễm khuẩn hậu sản [6],[11]. 3.2.2. Mật độ tử cung sau đẻ Kết quả bảng 3.8 cho thấy có 59,5% sản phụ có tử cung co chắc sau đẻ ngày thứ nhất; 23,7% sản phụ có mật độ tử cung bình thường. Tuy nhiên, vẫn còn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ. Khi đánh giá tình trạng tử cung sau đẻ, ngoài đánh giá chiều cao tử cung trên khớp vệ thì việc đánh giá mật độ tử cung cũng đóng vai trò rất quan trọng trong chẩn đoán sớm những bất thường sau đẻ, đặc biệt là tình trạng tử cung. Mật độ tử cung co không tốt là dấu hiệu cho các Hộ sinh, Điều dưỡng chẩn đoán sớm nguy cơ chảy máu sắp xảy ra, cần những chăm sóc tích cực cho sản phụ như xoa tử cung, cho con bú, hướng dẫn sản phụ đi tiểu và thực hiện y lệnh tăng co bóp tử cung của bác sĩ. Mật độ tử cung mềm nhão, không xác định được hình dáng tử cung khi thăm khám là một dấu hiệu quan trọng chẩn đoán xác định chảy máu sau đẻ, hộ sinh cần khẩn trương báo cáo bác sĩ điều trị, chăm sóc tích cực như truyền dịch, truyền tăng co, xoa tử cung, ép tử cung bằng 2 tay ngoài hoặc 1 tay trong 1 tay ngoài, chẹn động mạch chủ bụng để giúp tử cung tăng co bóp và giảm chảy máu sau đẻ [6],[11]. 29 3.2.3. Tình trạng đau của sản phụ khi khám tử cung Tình trạng đau tử cung của sản phụ khi thăm khám sau sinh là một triệu chứng quan trọng để đánh giá sự tiến triển của tử cung sau đẻ. Kết quả bảng 3.9 của chúng tôi cho thấy tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là khá tương đồng (52,1% và 47,9%). Sau đẻ, sản phụ thường có những cơn co tử cung (thường gọi là cơn đau tử cung) để tống sản dịch ra ngoài- hiện tượng này thường diễn ra từng cơn, mức độ đau giảm dần theo số lượng sản dịch được tống ra. Nếu khi thăm khám, tử cung đau tức liên tục hoặc ấn tử cung đau tức nhiều, cần nghi ngờ khả năng nhiễm khuẩn tử cung, bế sản dịch, nhiễm khuẩn hậu sản [6],[11]. 3.3. CÁC YẾU TỐ ẢNH HƯỞNG ĐẾN CO HỒI TỬ CUNG SAU ĐẺ 3.3.1. Tuổi của sản phụ với co hồi tử cung Kết quả bảng 3.10 của chúng tôi cho thấy: không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung sau đẻ giữa những sản phụ từ 30 tuổi trở lên với những sản phụ trong độ tuổi sinh đẻ chính (25- 29 tuổi). Các sản phụ từ 20-24 tuổi có tử cung co hồi kém gấp 3,06 lần những sản phụ trong độ tuổi từ 25- 29 tuổi. Kết quả trên cho thấy những sản phụ có ít tuổi tử cung co kém hơn những sản phụ ở độ tuổi từ 25- 29. Điều này theo chúng tôi là do tử cung chưa thực sự trưởng thành về giải phẫu và sinh lý nên chất lượng của cơ tử cung chưa tốt, ảnh hưởng đến sự co hồi tử cung sau đẻ. Ngoài ra, nhưng sản phụ ít tuổi thường thiếu các kinh nghiệm về chăm sóc bản thân và chăm sóc sau đẻ. Vì vậy, người Hộ sinh và điều dưỡng khi chăm sóc cho những sản phụ trẻ tuổi, cần đề phòng nguy cơ chảy máu và nhiễm khuẩn sau đẻ và đưa ra các bước chăm sóc phù hợp. 3.3.2. Thời gian chuyển dạ giai đoạn I với co hồi tử cung Kết quả bảng 3.11 của chúng tôi cho thấy sản phụ chuyển dạ giai đoạn I từ 15 giờ trở lên tử cung co hồi kém cao gấp 3,76 lần sản phụ chuyển dạ dưới 15 giờ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,19- 12,58. Thời gian chuyển dạ càng kéo dài làm cho cơ tử cung bị co giãn càng nhiều, càng lâu, điều này dẫn đến chất lượng cơ tử cung giảm, làm cho tử cung sau đẻ co hồi chậm, dễ gây ra các biến chứng sau đẻ [4]. Thang Long University Library 30 Vì vậy, Hộ sinh khi tiếp nhận và lập kế hoạch chăm sóc sản phụ sau đẻ cần kiểm tra thời gian chuyển dạ của sản phụ, đặc biệt là thời gian chuyển dạ giai đoạn I, đánh giá thời gian chuyển dạ có kéo dài hay không để quyết định thái độ và cách chăm sóc sau sinh cho phù hợp. Đối với những sản phụ chuyển dạ kéo dài, nên chăm sóc tích cực càng sớm càng tốt sau sinh để giảm nguy cơ tử cung co kém gây băng huyết sau đẻ. 3.3.3. Số lần mang thai với co hồi tử cung Mang thai nhiều lần làm cho tử cung giãn nhiều, ảnh hưởng đến chất lượng của tử cung, làm tử cung co kém sau đẻ. Các nghiên cứu trước đây cho thấy, thường những người đẻ con so, tử cung co hồi nhanh hơn ở những người con rạ [3],[4]. Tuy nhiên, hiện nay do các chương trình dân số- kế hoạch hóa gia đình được Nhà nước ta quan tâm, chú trọng nên người dân đã có ý thức tránh thai và sinh đẻ hạn chế theo quy định của nhà nước. Vì vậy, tỷ lệ phụ nữ sinh đẻ nhiều lần giảm dần. Kết quả bảng 3.12 của chúng tôi cho thấy không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung giữa những sản phụ mang thai ≥ 2 lần với những sản phụ mang thai lần đầu. Cũng không có sự khác biệt về sự co hồi tử cung giữa những sản phụ mang thai 1 lần với những sản phụ mang thai lần đầu. 3.3.4. Trọng lƣợng thai và co hồi tử cung Thai to là những thai có trọng lượng từ 3500gram trở lên [9]. Thai to làm cho cơ tử cung bị giãn nhiều hơn khi mang thai. Vì vậy, sau khi sinh tử cung thường co hồi trở lại chậm hơn và kém hơn. Kết quả nghiên cứu tại bảng 3.13 cho thấy có 56,8% sản phụ sinh con có trọng lượng ≥ 3500 gram có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Trong khi, chỉ có 43,1% sản phụ sinh con có trọng lượng < 3500 gram có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Tuy nhiên, sự khác biệt không có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 0,79- 3,8. Kramer MS, Dahhou M, Vallerand D, Liston R, Joseph KS (2011) nghiên cứu về các yếu tố nguy cơ gây chảy máu sau đẻ bằng cách làm một nghiên cứu dựa trên hồ sơ bệnh án của 103726 trường hợp đẻ tại bệnh viện cho thấy cân nặng thai >= 4500 gram là một yếu tố làm tăng nguy cơ chảy máu sau đẻ với OR trung bình là 1,029; 95% CI 1,024- 1,034 [14]. Vì vậy, người Hộ sinh khi chăm sóc những sản phụ sau đẻ thai to cũng cần hướng dẫn sản phụ nên cho trẻ bú sớm, vận động sớm và xoa tử cung. 31 3.3.5. Tƣ vấn trƣớc và sau sinh với co hồi tử cung Kết quả bảng 3.14 của chúng tôi cho thấy sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 3,1 lần sản phụ được tư vấn sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,23- 7,98. Sản phụ không được tư vấn có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 35,93 lần sản phụ được tư vấn trước và sau sinh, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 9,82- 142,96. Những kết quả trên cho chúng ta thấy vai trò vô cùng quan trọng của việc tư vấn trước và sau sinh cho phụ nữ mang thai đối với sự co hồi của tử cung sau sinh. Điều này là do, nếu những thai phụ và sản phụ được tư vấn trước sinh và sau sinh về các chế độ chăm sóc như vận động, ăn uống, vệ sinh, đi tiểu, cho con bú, xoa tử cung. đầy đủ và thường xuyên, họ sẽ có những kiến thức cần thiết về chăm sóc sau sinh để giúp cho tử cung co tốt hơn. Từ đó, tạo ra những hành vi tốt làm giảm các nguy cơ sau đẻ như chảy máu, nhiễm khuẩn. Như vậy, Hộ sinh luôn luôn phải đề cao vai trò của tư vấn trong quá trình chăm sóc thai phụ mang thai, chuyển dạ và sau đẻ. 3.3.6. Xoa tử cung và co hồi tử cung Kết quả bảng 3.15 cho thấy sản phụ không xoa tử cung sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,65 lần sản phụ xoa tử cung, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,99- 11,09. Xoa tử cung là một hành động chăm sóc giúp tử cung co hồi tốt hơn cần được thực hiện sớm nhất sau đẻ. Hộ sinh cần hướng dẫn sản phụ thực hiện động tác xoa tử cung ngay sau khi rau sổ. Đối với các trường hợp tử cung co kém sau sinh, người Hộ sinh cần dừng việc kiểm tra rau lại để xoa tử cung cho sản phụ, đánh giá tình trạng co hồi tử cung, giúp tử cung co lại nhanh nhất và có thể tìm hướng xử trí phù hợp tùy vào tình trạng co bóp của tử cung [4],[8]. 3.3.7. Tình trạng bàng quang và co hồi tử cung Về vị trí giải phẫu, tử cung thường có tư thế hơi ngả trước, nằm phía sau của bàng quang. Vì vậy, nếu bàng quang căng, sẽ chèn ép vào tử cung, làm cho tử cung không co hồi để trở về vị trí bình thường được. Bàng quang căng sẽ đẩy đáy tử cung lên cao, gây nguy cơ băng huyết sau đẻ. Bên cạnh đó, sản phụ khi mang thai và sau đẻ, Thang Long University Library 32 do thai chèn ép, nên bàng quang thường bị rối loạn, đặc biệt là sự rối loạn của cơ thắt cổ bàng quang làm cho sản phụ bị bí tiểu hoặc mất phản xạ đi tiểu [9]. Kết quả bảng 3.17 của chúng tôi cho thấy sản phụ có cầu bàng quang sau đẻ có chiều cao tử cung ≥ 17 cm cao gấp 4,52 lần sản phụ không có cầu bàng quang, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,79- 11,76. Vì vậy, Hộ sinh cần tư vấn cho sản phụ sau đẻ cần uống nước để bồi phụ lượng dịch đã mất trong và sau cuộc đẻ. Cần sử dụng một số biện pháp hỗ trợ để giúp đi tiểu sớm như vận động sớm, chườm ấm vùng bàng quang, xoa vùng bàng quang, tạo tiếng nước chảy Nếu sản phụ không đi tiểu được, cầu bàng quang căng, nên thông tiểu và bơm glycerin để giúp phản xạ đi tiểu nhanh hồi phục. 3.3.8. Sự xuống sữa, cho con bú với co hồi tử cung Kết quả bảng 3.16 cho thấy sản phụ chưa xuống sữa sau đẻ có tử cung co kém cao gấp 4,45 lần sản phụ đã xuống sữa, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 2,23- 8,94. Sự xuống sữa liên quan đến sự tăng nồng độ hormon Prolactine của tuyến yên sau sinh. Cho trẻ bú sớm sau đẻ là một trong những yếu tố vô cùng quan trọng làm giảm các biến chứng sau sinh. Cho bú sớm có tác dụng cung cấp cho trẻ nguồn sữa non (loại sữa rất đặc biệt vì có chứa hàm lượng kháng thể cao) giúp trẻ tránh các biến chứng nhiễm khuẩn sau sinh. Ngoài ra, bú sớm giúp tăng tình cảm mẹ con, giúp cho bà mẹ tránh nguy cơ tắc tia sữa, viêm tắc tuyến sữa và rất hiệu quả ở những trường hợp có tụt núm vú. Đặc biệt, bú sớm có làm tăng hormon Oxytocin nội sinh- 1 hormon của tuyến yên có tác dụng làm tăng sự co hồi của tử cung, giúp giảm chảy máu sau đẻ [9]. Kết quả bảng 3.18 của chúng tôi cho thấy sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 5,1 lần sản phụ cho bú ít, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 1,52- 17,9. Sản phụ không cho con bú có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 23,7 lần sản phụ cho bú đúng và đủ, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 7,72- 77,93. Heinig MJ, Dewey KG. nghiên cứu tại Hoa Kỳ năm 2004 về những ảnh hưởng của việc cho bú đối với cơ thể bà mẹ cho thấy: cho bú có tác dụng tốt với bà mẹ trong thời kỳ hậu sản. Cho bú trong thời kỳ hậu sản thúc đẩy sự trở lại bình thường nhanh 33 chóng của tử cung liên quan đến tác dụng của Oxytocin. Cho bú còn dẫn đến sự trở lại nhanh hơn của trọng lượng cơ thể sau khi mang thai [13]. Những con số này cho thấy vai trò vô cùng quan trọng của việc cho bú sớm đối với co hồi tử cung sau sinh. Vì vậy, người Hộ sinh cần tư vấn cho bà mẹ cho con bú càng sớm càng tốt, chậm nhất là 30 phút sau khi sinh [3]. Những Hộ sinh làm chăm sóc sau sinh cũng cần thực hiện các quy trình chăm sóc như làm rốn cho trẻ, khâu tầng sinh môn càng nhanh càng tốt để giúp bà mẹ có thể chuyển về phòng hậu sản với con sớm nhất hoặc cho bé bú và nằm cùng mẹ ngay sau đẻ. 3.3.9. Chế độ vận động với co hồi tử cung Vận động sớm sau đẻ là một yếu tố quan trọng làm giảm các nguy cơ hậu sản, giúp cho quá trình hậu sản trở về bình thường nhanh nhất và tốt nhất. Vận động giúp cho nhu động ruột sớm hoạt động trở lại, giảm nguy cơ dính ruột, nhanh hồi phục hệ tiêu hóa. Vận động giúp cho các tạng trong ổ bụng trở về vị trí bình thường, giúp cho bàng quang tăng co bóp, giúp cho sản phụ đi tiểu, tránh biến chứng rối loạn tiểu tiện. Vận động còn giúp cho sản dịch được tống ra ngoài, giúp giảm biến chứng chảy máu sau đẻ. Đặc biệt, vận động giúp cho tử cung trở về tư thế giải phẫu bình thường, giúp cho tử cung tăng co bóp, co hồi trở về bình thường. Kết quả bảng 3.19 của nghiên cứu cho thấy 100% sản phụ không vận động sau đẻ 6 giờ có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm. Sản phụ vận động ít có chiều cao tử cung trên vệ ≥ 17 cm cao gấp 7,63 lần sản phụ vận động đúng, sự khác biệt có ý nghĩa thống kê với 95%CI là 3,47- 17,02. Như vậy, Hộ sinh cần hướng dẫn sản phụ sau đẻ vận động sớm. Ngay sau đẻ, sản phụ có thể vận động chân tay, sau đó tăng dần mức độ vận động để trở mình, ngồi dậy, đi lại quanh giường, quanh phòng và ra ngoài. Các hoạt động này cần sự hỗ trợ một phần từ các nhân viên y tế và gia đình sản phụ, nhất là những sản phụ gây tê và cắt tầng sinh môn, gây tê ngoài màng cứng và gây tê tủy sống giảm đau trong đẻ do lần đầu đứng dậy thường đau hoặc đi lại chân tay có thể yếu hoặc dễ có nguy cơ hạ huyết áp tư thế do tác động của thuốc gây tê. Cần khuyến cáo cho sản phụ, cần phải vận động chậm nhất sau đẻ 6 giờ để tránh biến chứng sau đẻ. Thang Long University Library 34 KẾT LUẬN 1. Tình trạng tử cung sau đẻ - Chiều cao tử cung sau đẻ ngày thứ nhất trung bình là 16,626 ± 1,944 cm. Chiều cao tử cung từ 15- 16 cm chiếm tỷ lệ cao nhất, 38,9%. - Có 59,5% sản phụ có tử cung co chắc sau đẻ ngày thứ nhất. Tuy nhiên, vẫn còn đến 16,8% sản phụ có mật độ tử cung mềm sau đẻ. - Tỷ lệ các sản phụ có hiện tượng đau và không đau khi thăm khám tử cung là khá tương đồng (52,1% và 47,9%). 2. Các yếu tố ảnh hƣởng đến co hồi tử cung sau đẻ Những sản phụ từ 25- 29 tuổi, sản phụ chuyển dạ giai đoạn I dưới 15 giờ, sản phụ được tư vấn, sản phụ có xoa tử cung, sản phụ đã xuống sữa, sản phụ không có cầu bàng quang, sản phụ đã cho con bú, sản phụ vận động tốt có tử cung co hồi tốt lần lượt cao gấp 3,06 lần, 3,76 lần, 35,93 lần, 4,65 lần, 4,45 lần, 4,52 lần, 23,7 lần, 7,63 lần những sản phụ còn lại. Sự khác biệt có ý nghĩa thống kê. 35 KIẾN NGHỊ 1. Qua kết quả nghiên cứu cho thấy chiều cao tử cung sau đẻ cao hơn các nghiên cứu trước đây, vì vậy Hộ sinh và Điều dưỡng cần theo dõi chiều cao tử cung hàng ngày, hướng dẫn cho sản phụ và người nhà một số những hành động giúp tăng co bóp tử cung như cho trẻ bú sớm, đi tiểu, vận động sớm, xoa tử cung. 2. Cần tư vấn cho thai phụ về chăm sóc sau đẻ nói chung và chăm sóc giúp tăng co bóp tử cung sau đẻ từ quá trình mang thai, thời kỳ trước, trong và sau quá trình chuyển dạ. Thang Long University Library