Chuyên đề Chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt amidan

1 ĐẶT VẤN ĐỀ Amidan khẩu cái (Amidan) có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch bảo vệ cơ thể, nhưng do nằm ngay ngã tư đường ăn – đường thở nên nó thường xuyên tiếp xúc với các tác nhân gây bệnh nên rất dễ bị viêm. Khi bị viêm quá nhiều lần thì nó lại trở thành tác nhân bất lợi, gây ảnh hưởng cho bệnh nhân. Viêm A là bệnh hay gặp nhất trong các bệnh TMH. Thường gặp 2 thể đó là viêm Amidan quá phát và viêm Amidan mạn tính. Amidan quá phát là một nguyên nhân thường gặp của sự tắc nghẽn đường hô hấp trên ở trẻ em và ảnh hưởng đến chức năng thở, phát âm, nuốt và nghe. Có thể giải quyết triệt để được vấn đề này bằng PT. Cắt A là PT chiếm tỷ lệ cao nhất trong các phẫu thuật của TMH. Tỷ lệ ở Pháp là 25%, Đức: 17% và ở Việt Nam khoảng 30% trong các PT TMH. PT cắt Amidan đã thay đổi từ khi xuất hiện đến nay. Trước đây nó được coi là một thủ thuật ngoại trú. Sau đó các nhà PT TMH nhận thấy có nhiều nguy hiểm cho BN: chảy máu, nhiễm trùng nhất là các bệnh nhân ở xa viện. Do vậy đến 1938 đã quyết định PT này phải tiến hành tại bệnh viện và BN phải nằm lưu ít nhất là 1 ngày. Đây là một PT rất thường quy nhưng cũng rất hay gặp tai biến, để PT cho kết quả tốt nhất không những cần phẫu thuật viên có tay nghề và kinh nghiệm mà còn cần vai trò rất quan trọng của người điều dưỡng luôn theo sát, theo dõi từng diễn biến của BN sau PT, chăm sóc và thực hiện y lệnh đúng đủ. Để đáp ứng tốt những vấn đề nêu ở trên “chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt Amidan” được tiến hành thực hiện nội dung: 1. Mô tả đặc điểm bệnh lí viêm Amidan trước, sau PT. 2. Lập kế hoạch chăm sóc BN sau PT cắt Amidan theo qui trình điều dưỡng 2 I. TỔNG QUAN VỀ AMIDAN VÀ PT AMIDAN 1.1. Giải phẫu sinh lí Amidan: 1.1.1. Giải phẫu sinh lí: [2],[6], [8] 1.1.1.1. Khẩu cái: ngăn cách ổ mũi với ở miệng, gồm khẩu cái cứng (có hình vòm), khẩu cái mềm (hay màn hầu) 1.1.1.2. Miệng, lưỡi, hầu: - Chức năng vận động cơ học ở miệng: Cắt, nghiền, nhai, nuốt, nhào trộn, vận chuyển. Nhai: Cắt, nghiền, thấm nước bọt  tăng diện tích tiếp xúc với enzym, dễ nuốt, phá vỡ màng bọc cellulose. Nuốt: đẩy thức ăn từ miệng  họng  thực quản  dạ dày - Chức năng bài tiết dịch: Nước bọt: Enzym Amylase, chất nhày 1.1.1.3. Amidan: Hay đúng hơn phải gọi là Amidan khẩu cái nằm ở họng miệng là bộ phận quan trọng nhất và lớn nhất của hệ thống vòng Waldaye, nằm giữa trụ trước(Cơ màn hầu - lưỡi), và trụ sau(cơ màn hầu-họng). Vòng này là vòng bảo vệ đầu tiên của họng (sau đó mới đến vòng bảo vệ thứ 2 các hạch vùng cổ, đầu mặt). Amidan nằm ngay eo họng, là ngã tư đường ăn và thở, người ta ví nó như 2 tiền đồn bảo vệ cơ thể chống các yếu tối gây bệnh từ ngoài vào. Khi vùng họng bị các yếu tố gây bệnh xâm nhập, phản ứng bảo vệ cơ thể chống các vi khuẩn, kháng nguyên lạ tại Amidan mạnh hơn nhiều ở các hạch lympho khác. Thang Long University Library 3 Hình 1.1: Amidan khẩu cái Amidan là nơi sản sinh chủ yếu các tế bào Lympho và một số ít bạch cầu đơn nhân. Những tế bào đó được sinh ra từ trung tâm mầm. Từ đó các tế bào lympho rời khỏi lớp nền để vào trong những hốc biểu mô, còn một số ít tế bào đơn nhân rời lớp nền, chui qua lớp biểu mô rơi vào các khe Amidan. Thực ra các tế bào đơn nhân do Amidan sản xuất có khả năng thực bào rất ít, Chính những bạch cầu đa nhân thoát ra từ mao mạch và xen lẫn bạch cầu đơn nhân mới là lực lượng chủ yếu diệt vi khuẩn bằng cách thực bào. Còn Amidan sản xuất ra tế bào Lympho là chủ yếu (65-85%) và chia làm 2 loại: Lympho bào T (mà trung tâm huấn luyện là Thymus) và Lympho bào B (Trung tâm huấn luyện ở gà là Bursa Fabricius; ở người là Amidan, ruột thừa, mảng peyer Trong tổ chức Amidan 47-64% là Lympho bào B, còn lại 10-20% là lympho bào T. Loại B với hình thái biệt hóa cao là tương bào có vai trò trung đáp ứng miễn dịch dịch thể nghĩa là tạo các Immuno Globulin (Chiappina và Corbetta) còn loại T có vai trò trong đáp ứng miễn dịch qua trung gian tế bào nhờ vai trò của một loạt các chất do những tế bào T tiết ra có tên chung là Lymphokin. Các lympho bào B sản xuất và chứa IgG chiếm 37,3%, chứa IgA là 29,9%, chứa IgM là 15,7% còn các lympho bào sản xuất IgD, IgE có tỷ lệ rất ít. Những lympho bào 4 sản xuất Immuno Globulin này tập trung chủ yếu ở lớp dưới biểu mô (50%) còn thì rải rác trong lớp biểu mô (nằm trong các hốc biểu mô) Còn ở trung tâm mầm chỉ có mặt rất ít. Amidan có vai trò rất quan trọng trong miễn dịch bảo vệ cơ thể như vậy. Song, do nằm ngay ngã tư đường ăn – đường thở, nó thường xuyên tiếp xúc các tác nhân gây bệnh nên cũng rất dễ bị viêm nhiễm. Nhất là nó có những hốc thường sâu, đáy rộng, lại có những khe ngách phụ nên hốc đó như cái túi cùng chứa các tế bào do Amidan sản xuất, đồng thời cũng chứa các vi khuẩn, cặn mủ, bã đậu, Những Amidan như vậy dễ bị viêm mãn tính với những đợt tái phát và người ta ví những khe hốc chứa vi khuẩn, cặn mủ đó như những lò “viêm”. Khi cơ thể khỏe mạnh thì nó chống lại được các vi khuẩn và tác nhân gây bệnh, nhưng khi cơ thể suy yếu, những vi khuẩn của “lò viêm” lại nổi lên gây tác hại ở các bộ phận khác như khớp, thận, tim, - Mặt ngoài: Dính với thành hầu. Ở mặt này Amidan được bọc bằng 1 lớp vỏ xơ làm Amidan ngăn cách với thành bên họng bởi một khoảng gọi là khoảng quanh Amidan. Khoảng này chứa tổ chức liên kết lỏng lẻo, có các sợi liên kết và một số cơ Amidan – lưỡi. Nửa dưới mặt ngoài có cuống Amidan (là nơi bó mạch thần kinh chạy vào Amidan nên khó bóc tách và dễ chảy máu khi phẫu thuật. Ngược lại các phần khác của khoảng quanh Amidan rất dễ bóc tách. Chính khoảng này cũng là nơi dễ tụ mủ khi Amidan bị viêm nhiễm nặng, tạo nên viêm tấy hoặc áp xe quanh Amidan. Qua thành họng Amidan còn liên quan đến động mạch và tĩnh mạch cảnh trong, các dây thần kinh IX,X,XI,XII, dây giao cảm cổ. Thang Long University Library 5 Hình 1.2: Amidan bên trái - Mặt trong: hay mặt tự do, không nhẵn đều, có những lỗ, mỗi lỗ đổ vào một hốc rộng hẹp khác nhau, mặt này được phủ bởi một lớp niêm mạc liên tục với niêm mạc họng. - Bờ trước: dính vào trụ trước và cơ lưỡi – khẩu cái. - Mặt sau: dính vào trụ sau và cơ họng – khẩu cái. - Hai cực: Đều tự do, đặc biệt cực trên cách vòm của hai trụ bởi một hố là hố trên Amidan. Nhiều khi hố này có khe ăn sâu lấn cả phía trước, phía ngoài. Khe này hay bị nhiễm trùng gây ra viêm tấy hoặc Áp xe quanh Amidan. - Mạch và thần kinh: Động mạch Amidan là nhánh của động mạch khẩu cái lên, tách ra từ động mạch mặt (là một nhánh của động mạch cảnh ngoài). Tĩnh mạch Amidan: đổ vào tĩnh mạch khẩu cái. Bạch mạch: chạy vào các hạch cổ sâu, nhất là hạch góc hàm. Thần kinh: tách từ đám rối tạo nên bởi các nhánh của dây thần kinh lưỡi và dây IX. 1.1.1.4.Mô học của Amidan: Giống như cấu trúc của bạch huyết nghĩa là nhiều múi, chia ngăn bởi các tổ chức liên kết lưới-nội mô, chứa đựng nhiều nang Lympho, gồm những tập hợp bào Lympho, mỗi nang có một trung tâm sinh sản-(để phản ứng với kháng 6 nguyên, nang để sản sinh ra Lympho bào), khác với hạch bạch huyết có nhiều khe, hốc, niêm mạc luồn sâu vào trong Amidan. Không có bạch mạch bào-không có xoang bạch mạch trong lòng A. bạch mạch ra của A khẩu cái đổ vào hạch cảnh nhị thân ở dưới góc hàm. Các bạch mạch khác đổ vào chuỗi hạch cổ bên. 1.1.1.5.Chức năng của Amidan: + Miễn dịch + Tạo ra Lympho bào + “Lọc”hàng rào bảo vệ, loại trừ độc tố + Tổng hợp kháng thể + Thực bào vì mô Lympho có chứa đựng tế bào lưới của hệ lưới nội mô 1.2. Vài nét khái quát về Amidan và phẫu thuật cắt Amidan: [2] Cắt Amidan được biết đến là một phẫu thuật khoảng 2000 năm nay, được Celsus mô tả trong y văn lần đầu vào năm 50 sau công nguyên. PT cắt A được ứng dụng rộng rãi đầu thế kỷ 20 khi các nhà TMH coi A là ổ viêm nhiễm. Nhiều nghiên cứu cho rằng A gây ra các rối loạn tại chỗ cũng như toàn thân như: kém ăn, nuốt vướng, buồn nôn, chậm phát triển trí tuệ, đái dầm thậm chí coi cắt A để cải thiện vấn đề sức khỏe. 1930 – 1940 PT cắt Amidan được thực hiện một cách có quy mô rộng rãi cho trẻ em ở tuổi đi học. Có rất nhiều phương pháp PT cắt Amidan như: bóc tách kinh điển, cắt bằng dao điện, cắt bằng Coblator Mặc dù có nhiều phương tiện kỹ thuật mới và những tiến bộ trong gây mê hồi sức, cắt A dù là một PT nhỏ, nhưng biến chứng có thể dẫn đến chết người. Theo tài liệu của PGS. TS. Nguyễn Hữu Khôi - Chủ nhiệm Bộ môn TMH, đại học Y Dược TP.HCM, tỷ lệ tử vong do cắt A tuy có khác nhau theo các nghiên cứu ở trong khoảng 1:10.000 đến 1: 40.000. Thang Long University Library 7 Một nghiên cứu tiến hành tại Mỹ vào năm 1970 tổng kết trên hơn 6.175.000 ca PT, ghi nhận 377 ca tử vong. Ba nguyên nhân tử vong chính được xác định là: chảy máu, các phản ứng với thuốc gây tê và thuốc gây mê, và ngừng tim. Có 2.000 trường hợp phải thắt động mạch cảnh, 538 bệnh nhân phải truyền trên 5 đơn vị máu. Ngoài ra, các biến chứng khác do cắt A chiếm khoảng 14% cho tất cả các trường hợp cắt A. Các biến chứng thường gặp nhất là chảy máu ở nhiều cấp độ khác nhau, biến chứng do phù nề và tắc nghẽn hô hấp, đau, nhiễm khuẩn, thay đổi giọng nói... 1.3. Triệu chứng lâm sàng: Viêm A gồm 2 thể 1.3.1. Viêm Amidan cấp tính : [2], [8] Thực chất là một viêm họng khu trú thường gặp ở trẻ em Hình 1.3: Viêm Amidan cấp mủ 1.3.1.1. Triệu chứng toàn thân:Bệnh bắt đầu đột ngột với cảm giác gai rét rồi nóng 390 có khi 400; đau họng, khó nuốt, người mệt mỏi, chán ăn. 1.3.1.2. Triệu chứng cơ năng:Nóng rát trong họng ở vị trí A sau đó trở thành rõ rệt, nuốt đau nhói lên tai, đau tăng lên khi nuốt, thở hơi khò khè, đờm giãi tiết nhiều, viêm nhiễm có thể lan xuống hạ họng, thanh khí quản gây từng cơn khản tiến. 1.3.1.3. Triệu chứng thực thể: 8 - Dùng đè lưỡi, ấn lưỡi ta thấy toàn bộ niêm mạc họng đỏ rực, A sưng to và đỏ. Phần lớn thể này do virus có kèm theo đau mắt đỏ càng nghĩ đến virus. Nếu do nhiễm khuẩn ta thấy trên bề mặt A có nhiều chấm mủ hoặc màng mủ như váng cháo- Hạch góc hàm sưng to và đau. Thường thể này do vi khuẩn cần phân biệt với bạch hầu nên nhất thiết phải lấy giả mạc vi khuẩn(soi tươi hoặc nuôi cấy) - Đặc biệt lưu ý A do liên cầu khuẩn β tan huyết nhóm A vì thể bệnh này không có biểu hiện gì đặc biệt, có rất nhiều thể từ nhẹ đến nặng nhưng có thể gây biến chứng thấp khớp, thấp tim. 1.3.2. Viêm tấy quanh Amidan và Apsxe quanh Amidan: [4], [8] Thực ra hai tên gọi đó chỉ hai giai đoạn của cùng một bệnh. Trong thực tế, chúng ta vẫn quen dùng cả 2 tên này: Viêm tấy quanh Amidan là khi khám, chọc hút chưa thấy có mủ, cong Ápxe quanh Amidan là khi chọc hút có mủ và phải trích rạch để tháo mủ. 1.3.2.1. Định nghĩa: Đó là sự viêm mô tế bào cấp tính có mưng mủ trong khoảng dễ bóc tách ở ngoài vỏ của Amidan (khoảng quanh Amidan, giữa vỏ và thành họng) 1.3.2.2. Nguyên nhân: Nó thường là biến chứng sau một viêm cấp hoặc sau một đợt cấp diễn của viêm Amidan mãn tính tái phát. Một vài trường hợp có thể do biến chứng của răng khôn hàm dưới. Có khi xảy ra trên cả một BN đã cắt Amidan, nhưng sót phần và chính phần sót đó bị viêm nhiễm dẫn đến một viêm tấy quanh Amidan hoặc áp xe quanh Amidan. Thậm trí có trường hợp do dị vật cắm gây nên. Vi khuẩn: Thường là liên cầu, nhất là loại tan huyết nhóm A. Đôi khi do tụ cầu vàng, phế cầu, HI, Thang Long University Library 9 1.3.2.3. Bệnh sinh: Bệnh xuất phát từ một ổ viêm trong khe Amidan rồi lan ra khoảng quanh Amidan bằng cách xâm nhập dần, đặc biệt là khe Tourtual ăn sâu có khi tới sát vỏ Amidan hay gây ra viên tấy quanh Amidan hoặc Áp xe thể trước trên. Cũng có thể viêm nhiễm lan theo đường bạch huyết, mạch máu, Vỏ Amidan cũng chính là do tổ chức liên kết của mô bạch huyết của Amidan tụ đặc và nén lại mà thành, nên trong lớp vỏ này có chứa cả những tuyến nhày, các mạch máu và cả những sợi cơ nữa. Vì vậy nên những vi khuẩn cũng có thể chui vào qua lớp vỏ bọc bằng những con đường đó để rồi khoảng quanh Amidan. 1.3.2.4. Triệu chứng: Giai đoạn đầu: (chưa có mủ khu trú) + BN có biểu hiện viêm Amidan hoặc viêm họng cấp từ vài ngày trước, tuy giảm đi nhưng không dứt hẳn. Nay đột nhiên đau họng trở lại, đau khu trú 1 bên, đau nhiều, ngày càng tăng và lan lên tai. Khi ăn nuốt đau dữ dội hơn. Sốt cao 39-40độ. + Khám họng: 1 bên Amidan đỏ nhất là trụ trước và màn hầu bên đó sưng tấy, nên chọc thăm dò chỗ sưng phồng thì chưa có mủ. Sờ cổ có nổi hạch góc hàm. Giai đoạn sau: (có mủ khu trú) + Đau họng nhiều, khu trú ở 1 bên là triệu chứng chính làm bệnh nhân có dáng vẻ đặc biệt, luôn nghiêng đầu 1 bên (về bên đau), miệng luôn tiết nước bọt, không dám cử động quay cổ, không dám nuốt, không dám nói vì đau. Khi nói BN có giọng nói lúng búng như ngậm hột thị, hơi thở hôi nhiều. + Triệu chứng toàn thân xấu: da mặt xạm, sốt cao, người bơ phờ mệt mỏi vì đau và không ăn uống gì. + Khám BN há miệng hạn chế vì đau. Qua khe miệng thầy toàn họng đỏ nhưng có sự chệnh lệch rõ rệt: Bên bệnh đỏ sẫm và sưng to, nửa màn hầu và trụ 10 trước phù nề sưng phồng nên, lưỡi gà có thể bị phù mọng bằng đầu ngón tay út và bị đẩy vẹo về bên lành. Amidan sưng ít, đỏ, bị đẩy dồn về phía trong, sau và dưới. Hạch góc hàm sưng to, đau. + Xét nghiệm công thức: Bạch cầu máu tăng cao + Chọn hút ở chỗ phồng nhất của trụ trước và màn hầu thấy có mủ. 1.3.2.5. Các thể lâm sàng: Thể trước trên: hay gặp, đã mô tả trên. Thể sau: Mủ khu trú ở phía sau Amidan làm căng phồng trụ sau. Bệnh nhân hầu như không nuốt được, đau lan lên tai nhiều. Khám: Trụ sau nề đỏ thành một khối, đẩy Amidan ra phía trước, lưỡi gà không bị phù nề, ít khi có khít hàm. Thể ngoài, thể trong Amidan, thể viêm tấy lưỡi hiếm gặp. 1.3.2.6. Biến chứng: - Mủ có thể lan xuống cực dưới, ra nền lưỡi gây Áp xe nền lưỡi, nếu mủ lan dọc theo trụ sau: gây phù nề thanh quản. - Mủ xuyên qua cân thành họng, đổ ra khoang cạnh họng gây áp xe thành bên họng. - Mủ lan vào mạch máu: BN khạc mủ màu đỏ, có chảy máu; hay có khi mủ lan theo tổ chức liên kết bao dọc quanh bó mạch thần kinh cảnh xuống dưới ngực gây viêm trung thất, áp xe phổi. - Có thể mủ qua những đám rối tĩnh mạch trâm họng hay tĩnh mạch cảnh trong gây viêm tắc tĩnh mạch xoang hang  nhiễm trùng huyết. - Biến chứng nặng khác: Viêm nội tâm mạc, viêm thận, 1.3.3. Viêm Amidan mạn tính: [5], [8] Khi bị viêm A cấp điều trị không đúng cách, kháng sinh không đủ liều, không đúng cách, một số vi khuẩn còn tồn tại phần lớn đã kháng thuốc đến một thời gian nào đó bệnh trong tình trạng nhẹ thỉnh thoảng bùng lên cơn bộc phát là do A mạn tính. Thang Long University Library 11 1.3.2.1. Triệu chứng toàn thân: Không có gì đặc biệt chỉ có biểu hiện hay ốm vặt, ho vặt, chậm phát triển hay đau rát họng... 1.3.2.2. Triệu chứng cơ năng: - Rất thay đổi tuỳ thuộc vào từng người bệnh, nói cho chính xác thì không có biểu hiện cụ thể nào làm chuẩn. - Thường thì bệnh nhân phàn nàn đau rát họng, nuốt vướng, đau lên tai, hơi thở hôi, có khi giọng khàn... 1.3.2.3. Triệu chứng thực thể: Khám họng là việc cực kỳ quan trọngcó thể: - Hình khối có dạng quá phát nghĩa là A to vượt khỏi các trụ của nó, có loại chìm, xơ teo. Hình khối không nói được mức độ của bệnh. - Hình thái: có hốc, xơ teo - Và hình ảnh có thể pha trộn trong cùng một trường hợp, triệu chứng không tương ứng với thực tế thăm khám. - Nói cho chính xác thì không có một biểu hiện cụ thể nào thật chuẩn làm cơ sở cho việc chẩn đoán viêm A mạn tính, vì vậy việc chẩn đoán dựa vào lịch sử của nhiều đợt viêm cấp tái phát. Nếu có kèm theo hạch góc hàm sưng to. A và trụ trước xung huyết mà không do một bệnh nào khác của đường hô hấp trên gây ra thì đó là cơ sở chẩn đoán viêm A mạn tính. 1.4. Chỉ định cắt Amidan: [2], [8] - Tần số: Viêm nhiễm quá 5 lần/năm hoặc quá 7 lần/2năm liên tiếp. - Đã có biến chứng tại chỗ: Viêm tấy Amidan, Áp xe quanh Amidan. - Đã có biến chứng gần: Viêm họng, viêm tai giữa, viêm mũi xoang, viêm kết mạc, viêm thanh quản, viêm khí phế quản, viêm phổi, - Đã có biến chứng xa: Nhiễm trùng huyết, viêm thận, viêm khớp, viêm màng trong tim, 12 - Ảnh hưởng đến sự phát triển của cơ thể về thể chất, tinh thần. - Ảnh hưởng đến chức năng nuốt, nói, thở (đêm ngáy to, cơn ngừng thở) - Viêm Amidan gây hôi miệng. Hình 1.4: Amidan quá phát gây ngủ ngáy 1.5. Chống chỉ định đối với BN cắt Amidan: [2], [8] - BN có bệnh về máu: Suy tủy, bệnh máu trắng, bệnh ưa chảy máu, xuất huyết giảm tiểu cầu, - BN có bệnh mạn tính: Hen, suy tim, lao, đái đường, BN đang có bệnh cấp tính: Viêm Amidan cấp, áp xe, thấp tim tiến triển, BN có sức đề kháng kém: Quá già hoặc quá trẻ, BN suy giảm miễn dịch (AIDS), suy dinh dưỡng, - Phụ nữ trong thời kỳ kinh nguyệt, thai nghén, chửa đẻ, cho con bú, - Địa phương đang có dịch. 1.6. Chuẩn bị BN trước phẫu thuật cắt Amidan: [2] - BN phải được chỉ định đúng, ba ngày trước khi phẫu thuật BN nên được uống kháng sinh dự phòng, Vitamin K là tốt nhất. - Làm đầy đủ xét nghiệm: công thức máu, hóa sinh máu, nước tiểu, XQ tim phổi, điện tâm đồ trong giới hạn cho phép. Thang Long University Library 13 - Tối trước hôm phẫu thuật nên uống thuốc an thần để ngủ ngon không ảnh hưởng đến sức khỏe cho phẫu thuật ngày hôm sau. - Có người nhà chăm sóc đi cùng. 1.7. Các phương pháp phẫu thuật cắt Amidan: [2] 1.7.1. Cắt Amidan bằng áp lạnh: Dùng khí Nitơ lỏng khi bốc hơi làm lạnh đóng băng phá vỡ tế bào. Phương pháp này không triệt để vì bao xơ của tổ chức Amidan vẫn còn, tổn thương rộng, hình thành xơ sẹo nhiều sau thủ thuật. 1.7.2. Cắt Amidan bằng dao Sluder truyền thống: Tiền mê + Gây tê tại chỗ, cắt Amidan BN tư thế ngồi. Ưu: kinh phí thấp. Nhược: BN phải hợp tác, dành cho trẻ lớn hoặc người lớn, mất máu nhiều hơn. 1.7.3. Cắt Amidan gây mê bằng dao điện: Gây mê nội khí quản, BN tư thế nằm ngửa mặt kê gối dưới vai, phẫu thuật viên ngồi phía trên đầu. Ưu: an toàn, triệt để, không gây sang chấn tinh thần. Nhược: chi phí cao, có thể bị ảnh hưởng tác dụng phụ của thuốc mê. Đây là phương pháp mà đang được nhiều Bệnh viện trên địa bàn Hà Nội thực hiện. 1.8. Biến chứng có thể gặp sau phẫu PT cắt Amidan: [2],[8] 1.8.1. Chảy máu sau mổ: Mặc dù cắt bằng các phương pháp khác nhau nhưng việc chăm sóc sau mổ nói chung là như nhau và nổi bật là theo dõi tình trạng chảy máu sau mổ. Thường hay gặp chảy máu ngay sau mổ hoặc sau mổ 7-10 ngày.  Xử trí : Tư thế: Trong 4 giờ đầu sau mổ bệnh nhân cần nằm nghiêng sang 1 bên, lùa máu trong miệng ra, tránh ho khạc mạnh để không bị chảy máu sau mổ. Trong vòng 24 giờ sau mổ bé phải được theo dõi kỹ vì nguy cơ chảy máu sau mổ, nguyên nhân thường do bung mối chỉ hay ho khạc mạnh. Xem nước bọt bé khạc ra ngày càng trong là vết mổ tốt, ngược lại bé khạc ra máu tươi phải báo 14 ngay với bác sỹ. Tuy nhiên người nhà cần lưu ý thêm là có những bé không lùa máu ra mà nuốt vào dạ dày và sau đó nôn ra máu bầm Vào ngày thứ 7-10 có thể bị chảy máu do bong giả mạc vết mổ, nếu máu ít lẫn nước bọt sẽ tự cầm hoặc cho bé ngậm đá. Ngược lại nếu chảy nhiều máu tươi phải đến ngay bệnh viện. 1.8.2. Đau: Do các mạch máu bị cắt và các thụ cảm thần kinh bị tổn thương do PT.  Xử trí: Cho bệnh nhân uống nước lạnh hoặc chườm lạnh, ngậm đá giảm đau. 1.8.3. Nuốt vướng, nuốt nghẹn: Thường sau 12-24h sau PT: nguyên nhân là do trong quá trình PT các dụng cụ hoặc ống hút đụng chạm nhiều, mạnh vào trụ trước, trụ sau, lưỡi gà hoặc thành sau họng làm phù nề niêm mạc gây cản trở đường nuốt và thở, làm bệnh nhân có cảm giác có vật gì nghẹn vướng trong họng nuốt không đi.  Xử trí: Dặn bệnh nhân không được khạc mạch hay ho mạnh chánh chảy máu. Cho BN ngậm đá, chườm đá, thực hiện y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ. 1.8.4. Nhiễm trùng: Thường sau 3-5 ngày sau PT. BN sốt, đau nhiều họng và đau đầu, nuốt nghẹn và vướng tăng lên 1 hoặc cả 2 bên, góc hàm có thể đầy và sưng to. Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng cơ thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh.  Xử trí: Phải nhập viện để kiểm tra để điều trị đúng phác đồ. 1.8.5. Ho và nhiều đờm: Triệu chứng này cũng rất hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau PT. Sau PT BN thường ngậm miệng, không dám thở bằng miệng và do đau nên BN cũng lười nuốt nước bọt, gây nên tình trạng tăng tiết đớm giãi  kích thích cơn ho. Thang Long University Library 15 Hình 1.5: Ho nhiều, tăng tiết đờm dãi  Xử trí: + Hướng dẫn BN thở bằng miệng. + Vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lí + Uống nhiều nước làm lỏng đờm. + Chánh ăn uống đồ chua. + Nói nhẹ nhàng bắt đầu từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật Chế độ dinh dưỡng kém: Do chế độ ăn của bệnh nhân, 2 giờ sau mổ BN uống sữa lạnh giúp trẻ có cảm giác đỡ đau và làm co mạch máu nhỏ. 2 ngày đầu cho BN ăn lỏng như: súp loãng nguội, sữa lạnh . Ngày 3-4 ăn cháo lỏng, từ ngày tứ 5 ăn cháo đặc. Từ ngày thứ 15 sau mổ ăn cơm nát, sau đó ăn cơm bình thường 16 II. CHĂM SÓC BỆNH NHÂN SAU PT CẮT AMIDAN 2.1. Vai trò của việc chăm sóc bệnh nhân sau cắt Amidan: - PT cắt A là một trong những PT được tiến hành nhiều nhất, đơn giản nhất trong TMH nhưng cũng là PT hay gây tai biến nhất. Một trong những tai biến nguy hiểm nếu không được phát hiện sớm và xử trí đúng và kịp thời đó là chảy máu sau PT. - Hơn thế nữa, PT cắt Amidan cần phải đặc biệt quan tâm hơn vì đây là PT trên cả đường hô hấp và tiêu hóa nên chỉ cần một sơ xuất nhỏ sẽ đi đến hậu quả khó lường, đe dọa tính mạng của BN. - Chính vì tính phổ biến của PT này, chúng tôi càng muốn đi sâu tìm hiểu, giúp nhân viên y tế có một cái nhìn tổng quát, có một thái độ đúng mức với BN sau PT cắt A. Giúp người nhà BN có một kiến thức cơ bản phối hợp theo dõi và chăm sóc BN sau PT cắt A để họ sớm bình phục và không xảy ra tai biến gì. 2.2. Quy trình điều dưỡng: 2.2.1.Nhận định người bệnh Khai thác hồ sơ Bệnh án và hỏi bệnh: - Tiền sử: cá nhân và gia đình. - Bệnh sử: Diễn biến bệnh từ khi xuất hiện đã điều trị thuốc gì có đỡ không cho đến khi vào viện và cơ năng hiện tại. - Khám khi vào viện trước PT: + Toàn thân. + Tai mũi họng. + Tim, phổi. + Tiêu hóa, thận tiết niệu. + Các cơ quan khác. - Chẩn đoán y khoa. - Phương pháp PT, có khó khăn gì trong PT hay không. Thang Long University Library 17 Tiếp nhận và nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác (Sau PT BN vẫn còn tác dụng một phần của thuốc mê, cần theo dõi sát đến khi BN tỉnh hẳn). - Da niêm mạc (Cho ta biết tình trạng mất máu của BN sau PT. Gián tiếp giúp ta đánh giá tình trạng thông khí có tốt không) - Mạch, Nhiệt độ, Huyết áp, Nhịp thở. BN cần được theo dõi 15-30 phút/lần cho đến khi BN tỉnh hoàn toàn và các thông số trong giới hạn bình thường. Nếu mạch nhanh >120 lần/phút, Huyết áp tâm trương >140 mmHg hoặc dưới 80mmHg, Có ngừng thở hoặc tím tái cần phải báo BS ngay. Nước bọt nhè ra ở miệng ngay lúc tiếp nhận BN - PT cắt A là phẫu thuật có vết mổ trong đường tiêu hóa và hô hấp nên sự theo dõi tình trạng chảy máu gián tiếp qua tình trạng nước bọt. - BN không được nuốt nước bọt, nhè nhẹ nhàng ra khay quả đậu, điều dưỡng chủ động 15-30 phút/lần qua kiểm tra. (BN sau mổ thường chưa tỉnh hoàn toàn, BN thường có phản xạ nuốt những gì có trong họng, rất nguy hiểm nếu chảy máu nhiều vì không theo dõi và không biết được số lượng máu mất. Khi nuốt nhiều quá, BN thường sẽ có phản xạ kích thích của đường tiêu hóa là nôn ra máu, và khi đó BN sẽ rất có thể lâm vào tình trạng Sock)  Chính vì vậy, việc theo dõi tình trạng nước bọt là việc không bao giờ được bỏ sót trong theo dõi BN sau PT cắt A. Tình trạng các cơ quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch. - Hô hấp: tần số thở đều, rì rào phế nang , sự xuất tiết đờm dãi. - Tình trạng bài tiết, tiêu hóa: bụng mềm, không chướng, Cận lâm sàng: xét nghiệm sinh hóa, huyết học, 18 2.2.2. Chẩn đoán điều dưỡng: [1] 1. BN lơ mơ liên quan đến hậu quả của thuốc mê.  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt, tỉnh và giáo tiếp được với CBYT 2. Đau liên quan đến vết cắt.  Kết quả mong đợi: BN sẽ giảm đau, bớt lo lắng. 3. Nguy cơ chảy máu liên quan đến hậu quả của phẫu thuật vùng họng.  Kết quả mong đợi: BN tiến triển tốt không bị chảy máu, nếu có chảy máu xử trí kịp thời. 4. Khó nuốt liên quan đến tổn thương niêm mạc do vết cắt.  Kết quả mong đợi: BN tập làm quen để ăn uống tăng dần, tốt, nuốt tốt. 5. Chưa nói được liên quan đến sợ chảy máu.  Kết quả mong đợi: BN nói và giao tiếp được an toàn. 6. Hô hấp không hữu hiệu liên quan đến sự tiết đờm.  Kết quả mong đợi: Mũi thông, họng đỡ đờm, BN thở tốt. 7. Nguy cơ nhiễm trùng vết mổ liên quan đến vệ sinh răng miệng kém.  Kết quả mong đợi: chăm sóc răng miệng thường qui, tốt, tránh nhiễm trùng. 8. Thiếu hụt dinh dưỡng so với nhu cầu cơ thể liên quan đến BN ăn ít bởi sợ đau.  Kết quả mong đợi: BN chăm sóc dinh dưỡng tốt, đảm bảo hậu phẫu an toàn. Thang Long University Library 19 Tình huống cụ thể: Bệnh nhân Đỗ Thị Thu H, 25 tuổi, làm thợ may, ở Đức Giang, Long Biên, Hà Nội, vào viện: 14h30 ngày 18/12/2011 với bệnh cảnh ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, 1 năm bị từ 7-10 lần, thông thường có sốt kèm theo các đợt viêm, BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt nhưng không khỏi hoàn toàn. Ngày càng bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào xét nghiệm vào viện điều trị. - Tiền sử: Tiền sử gia đình BN bình thường. Bản thân: không mắc bệnh mạn tính gì, Sạch kinh cách 7 ngày nay. - Bệnh sử: BN bị nhiều đợt ho đau rát họng, nuốt vướng khoảng 3-4 năm nay, 1 năm bị từ 7-10 lần, thông thường có sốt kèm theo các đợt viêm, BN đã điều trị nhiều đợt kháng sinh, giảm viêm, hạ sốt nhưng không khỏi hoàn toàn. Ngày càng bị nhiều hơn, BN mệt mỏi nhiều, ngủ ngáy, khó chịu khám vào viện điều trị. - Khám khi vào viện trước PT: + Toàn thân: BN tỉnh, da niêm mạc hồng, không phù không xuất huyết, hạch và tuyến giáp không sờ thấy. + Họng: 2 Amidan viêm mạn tính, quá phát độ 3, che một phần họng, bề mặt có ít mủ bã đậu bằng hạt gạo mềm, mùi hôi. Trụ trước dày, thoái hóa, trụ sau thoái hóa dính vào tổ chức Amidan. + Tim: Nhịp tim đều, 85ck/phút, không có tiếng bệnh lí. + Phổi: rì rào phế nang rõ, không ral. + Các cơ quan khác bình thường. - Chẩn đoán y khoa: Viêm A mạn tính quá phát. Có chỉ định phẫu thuật - BN được làm các xét nghiệm cơ bản, kết quả trong giới hạn bình thường đầy đủ điều kiện phẫu thuật. - Phương pháp PT: BN được PT cắt Amidan gây mê bằng dao diện vào hồi 9h30 ngày 19/12/2011. PT diễn ra an toàn, thuận lợi. BN tỉnh ra khỏi phòng mổ hồi 10h30 ngày. 20 Tiếp nhận và nhận định BN sau mổ: - Tình trạng ý thức, tri giác. + Nhận BN ngay sau PT cắt A gây mê BN vẫn chưa tỉnh hoàn toàn. Gọi hỏi BN vẫn biết, chậm, trả lời đúng xong BN lại nhắm mắt ngủ. + Theo dõi sát 15-30 phút/lần về tri giác, kết quả sau 2 tiếng BN tỉnh hoàn toàn. - Da niêm mạc: da niêm mạc hồng, không tím. - Mạch 100 lần/phút, Nhiệt độ36,8°C, Huyết áp 110/60mmHg, Nhịp thở:18 lần/phút. BN cần được theo dõi 15-30 phút/lần các lần theo dõi BN đều ổn định, trong giới hạn bình thường. Nước bọt nhè ra ở miệng ngay lúc tiếp nhận BN - BN nằm nghiêng, nhè nước bọt thấy nước bọt trong, không có máu. Tình trạng các cơ quan khác (khám lâm sàng): - Tim mạch: + Huyết áp ổn định. + Tần số nhịp tim BN ổn định. - Hô hấp: + Mũi BN ngạt nhẹ, hơi đau lỗ mũi P do dặt ống nội khí quản. + Tần số thở đều: 18 lần/phút, rì rào phế nang 2 phế trường rõ. + Xuất tiết đờm dãi hơi nhiều. Nhận định các biến chứng có thể xảy ra: Nguy cơ chảy máu sau PT: - PT cắt Amidan là PT có vết mổ trên niêm mạc họng (đường tiêu hóa và hô hấp), vùng có nhiều mạch máu và phải vận động khi nuốt, nói cho nên nguy cơ chảy máu là rất cao nếu không có sự hướng dẫn và theo dõi sát. - Cắt Amidan gây mê bằng dao điện gần như sau PT BN không nhè ra máu nũa, nếu có máu dây dây nhè ra điều dưỡng cần theo dõi sát. Thang Long University Library 21 - Yêu cầu BN không được nuốt nước bọt, cần phải nhè ra để theo dõi ít nhất 15-30 phút/lần khi BN chưa tỉnh hẳn, và 1 tiếng/lần khi BN biết và tỉnh hẳn, nếu còn đùn ra nhiều và máu đỏ tươi cần phải báo ngay BS kịp thời và xử trí. - Một số BN kích thích, do tác dụng của thuốc mê ngay sau mổ nôn nhiều hay do kích thích tăng rất nhiều đờm dãi ho khạc nhiều, làm vết mổ rất dễ bị tổn thương bong gây chảy máu. Cần theo dõi nếu BN nôn nhiều cần báo ngay BS cho thuốc kịp thời. Nếu nhiều đờm dãi  hút đờm rãi.  Vai trò của người điều dưỡng ngoài kiểm tra tình trạng nước bọt, nếu BN nuốt ta có thể đánh giá gián tiếp qua mạch và huyết áp. Cần phải theo sõi sát mạch và huyết áp, đó là 2 chỉ số thay đổi nếu có tình trạng mất máu nhiều (mạch nhanh, huyết áp tụt) Tình trạng đau nhiều sau mổ: - Niêm mạc họng có rất nhiều thụ cảm thần kinh, lại là ngã 3 hô hấp tiêu hóa luôn phải vận động nên thường BN sẽ đau hơn với các PT khác. - Đau là tình trạng BN nào cũng bị ít hay nhiều tùy thuộc vào sức chịu đựng của từng người, vào tình trạng bệnh và vết mổ. Trẻ em và phụ nữ thường đau nhiều hơn. BN có Amidan to quá phát thì sẽ đau nhiều hơn vì diện tích vết mổ sẽ lớn hơn. - Thông thường BN đau nhất là đêm đầu tiên sau PT rồi sẽ đỡ dần các ngày sau đó. Khoảng 7 ngày sau PT BN trở lại bình thường. - Nên theo dõi, xem BN có đau nhiều không, đã thực hiện đủ y lệnh thuốc giảm đau chưa, nếu BN vẫn khó chịu nhiều cần báo BS cho thêm thuốc, chánh tình trạng BN đau quá gây hoang mang, sợ hãi  ảnh hưởng hậu phẫu. Tình trạng nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường gặp trong 1-3 ngày sau mổ. Cũng như tình trạng đau, nuốt vướng nuốt nghẹn cũng gặp đa số các trường hợp. 22 - Vùng PT sưng tấy, phù nề, cộng với sự tăng tiết đờm dãi. BN cảm thấy như có một vật gì trong họng, khó chịu hơn lúc chưa PT, nuốt không trôi, thay đổi giọng nói, khám thấy góc hàm sưng, lưỡi gà phù nề. - BN đau sợ nuốt dẫn đến tình trạng nuốt sẽ càng vướng hơn. BN sẽ lo lắng ăn uống kém và thường khạc mạnh cho ra. - Cần phải hỏi kỹ tình trạng nuốt vướng và tư vấn một cách rõ ràng cho BN hiểu, tránh khạc mạch gây chảy máu rất nguy hiểm. - Hướng dẫn BN chườm lạnh góc hàm co mạch giảm phù nề 1-2 ngày đầu, có thể ngậm đá, uống nhiều nước cho loãng đờm. Báo BS kiểm tra và bổ xung thuốc giảm phù nề, tiêu đờm. Tình trạng ho, nhiều đờm sau PT: - Gặp ngày thứ 3-5 sau PT. Như đã giải thích ở trên, sau PT BN sẽ tăng tiết rất nhiều đờm dãi, sợ nuốt vì đau, niêm mạc họng bị tổn thương, dẫn đến tình trạng rất thường có là ho và nhiều đờm. - Cần kiểm tra xem BN đã có đầy đủ thuốc Kháng sinh, giảm viêm, giảm ho tiêu đờm chưa, có thực hiện đầy đủ không. Nếu tình trạng ho nhiều cần kiểm tra kỹ và báo lại BS có sự thay đổi phù hợp. - Ho nhiều cũng là một nguy cơ gây chảy máu thứ phát. Nhiễm trùng sau mổ: - Vì PT nằm trên đường tiêu hóa và hô hấp, luôn luôn có các vi khuẩn trí và vi khuẩn xâm nhập tiếp theo đường ăn và thở. Nguy cơ của sự nhiễm khuẩn là rất cao nếu không vệ sinh sạch sẽ và đúng cách. - Thường gặp 5-7 ngày sau PT. BN sốt cao, miệng hôi, đau họng nhiều, ho và nhiều đờm, nổi hạch góc hàm. - Đây là một trong những biến chứng nguy hiểm. Nếu không có thái độ xử trí đúng đắn nhẹ gây bong giả mạc chảy máu, nặng gây nhiễm khuẩn huyết nguy hiểm đến tính mạng. Thang Long University Library 23 2.2.3. Lập kế hoạch chăm sóc: [1] Lưạ chọn ưu tiên để có KHCS tốt cho BN Chăm sóc sau Phẫu thuật cắt Amidan chủ yếu là sự chăm sóc BN ngay sau khi BN ra khỏi phòng mổ và cho hết 24 tiếng. Vì đặc thù của phẫu thuật này BN thông thường sẽ được xuất viện ngay ngày hôm sau nếu tiến triển bình thường. Tùy từng phương pháp phẫu thuật và phương pháp gây mê mà chúng ta sẽ có thái độ phù hợp. Trong chuyên đề này chúng tôi đi sâu về vấn đề chăm sóc BN sau phẫu thuật cắt Amidan bằng dao điện và gây mê. 2.2.3.1. Theo dõi: - Theo dõi tri giác: tình trạng ý thức, tình trạng ý thức 30 phút/lần BN, xem đã tỉnh hẳn chưa, đã hết hẳn tác dụng của thuốc mê chưa? Tình trạng thông khí qua cả mũi và miệng đã thông thoáng chưa? - Theo dõi dấu hiệu sinh tồn và các dấu hiệu bất thường như: chảy máu. da niêm mạc 30 phút/lần, 1 h/lần, 2 h/lần, tùy thuộc vào tình trạng BN từng trường hợp. - Tình trạng nước bọt đùn ra đã trong chưa, còn máu không? - Tình trạng tiêu hóa của BN: có chướng bụng không? - Theo dõi các biến chứng tác dụng phụ của thuốc, các dấu hiệu bất thường có thể xảy ra. 2.2.3.2. Giảm đau. - Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ - Chườm đá 2 bên góc hàm: co mạch giảm đau. - Tập ăn dần dần để làm quen BN sẽ đỡ đau 2.2.3.3. Can thiệp y lệnh: - Thuốc: thuốc tiêm, thuốc uống đầy đủ - Thực hiện các thủ thuật: hút đờm rãi, hút mũi, phụ BS làm các thủ thuật nếu cần (Cầm máu, mở khí quản, đặt nội khí quản, ) 24 - Các xét nghiệm: Sinh hóa, Huyết học, nếu cần. 2.2.3.4. Vệ sinh răng miệng mũi họng: - Xúc miệng nước muối sinh li sau mỗi khi ăn, đánh răng ngày 2-3 lần từ ngày thứ 2 sau phẫu thuật. - Chăm sóc vệ sinh mũi họng, làm thông thoáng. 2.2.3.5. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. - Uống nước nguội, hoặc sữa nguội - Ăn đồ lỏng, nguội trong 5-7 ngày sau phẫu thuật. - Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh. - Thực đơn phải được bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh các chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,) 2.2.3.6. Giáo dục sức khỏe cho BN và cho gia đình: - Về vệ sinh răng miệng: Xúc miệng nước muối lạnh sau ăn - Sau cắt: Người bệnh cũng như gia đình biết được tầm quan trọng của việc theo dõi và chăm sóc đúng cách sau phẫu thuật cắt Amidan. - Hướng dẫn người bệnh về tự vệ sinh mũi họng đúng cách, an toàn. - Hướng dẫn chế độ dinh dưỡng đúng, đầy đủ. - Cho BN biết các triệu chứng có thể gặp và hướng xử trí. Thang Long University Library 25 2.2.4. Thực hiện kế hoạch: [1] Cần ghi rõ giờ thực hiện các hoạt động chăm sóc. Các hoạt động chăm sóc cần được tiến hành theo thứ tự ưu tiên trong kế hoạch chăm sóc. Các hoạt động theo dõi: 2.2.4.1. Theo dõi: - Nhận BN sau phẫu thuật, điều dưỡng cho BN nằm tư thế hơi kê gối dưới vai, ngửa và nghiêng về một bên, có khay quả đậu để hứng đờm và dịch xuất tiết từ họng miệng. Hình 2.1: Tư thế BN theo dõi sau phẫu thuật cắt Amidan - Kiểm tra và theo dõi dấu hiệu sinh tồn: Mạch, Nhiệt độ, huyết áp, nhịp thở, tình trạng ý thức, da niêm mạc 30 phút/lần, 1 h/lần, 2 h/lần, tùy thuộc vào tình trạng BN từng trường hợp. - Người điều dưỡng phải theo dõi và nhận định về tình trạng ý thức của BN. Nên gọi kiểm tra 15-30 phút một lần cho đến khi BN tỉnh táo hoàn toàn. Thông thường BN sẽ tỉnh hoàn toàn sau 2-4 tiếng sau phẫu thuật. Nếu bất thường báo ngay BS kiểm tra. Có một số trường hợp do còn tác dụng của thuốc gây mê, BN lại đi vào hôn mê cộng với sự tăng tiết đờm dãi BN suy hô hấp cấp, ngừng thở nguy hiểm đến tính mạng. 26 Hình 2.2: Kiểm tra mạch của BN + Mạch của BN ngay sau phẫu thuật thường hơi tăng, sau 1-3 tiếng phải trở về bình thường (70-90 lần/phút), nếu sau 3-4 tiếng vẫn thấy mạch nhanh và yếu phải báo ngay BS. Hình 2.3: Kiểm tra huyết áp - Đồng thời với kiểm tra mạch, là kiểm tra huyết áp của BN. Huyết áp phải nằm trong giới hạn bình thường. Báo bác sỹ ngay khi huyết áp lên hoặc xuống quá giới hạn cho phép( hạ áp khi huyết áp tâm thu ≥ 170mmHg, huyết áp tâm trương ≥ 100mmHg). Nếu huyết áp thấp hơn giới hạn cho phép cần phải rất thận trọng, có thể BN có nguy cơ mất máu giảm thể tích tuần hoàn cần phải báo Thang Long University Library 27 BS kiểm tra và cho thuốc kịp thời. Theo dõi nhịp tim nếu có bất thường báo ngay BS. - BN sau phẫu thuật thường kém tỉnh táo, cơ hô hấp chưa phục hồi hoàn toàn, tăng tiết đờm dãi. - Người điều dưỡng phải cho BN thở oxy theo y lệnh, nếu có tụt lưỡi phải đặt canyl miệng, vỗ rung, hút đờm dãi nếu có tăng tiết, hút nhẹ nhàng tránh trọc sâu gây tổn thương vùng phẫu thuật. Hình 2.4: Nhỏ thuốc mũi cho BN - Tình trạng thông khí mũi và miệng của BN: Cắt Amidan là phẫu thuật đường hô hấp và tiêu hóa, nên sự tăng tiết đờm dãi và dịch mũi sau phẫu thuật là luôn luôn có. Gọi và yêu cầu BN sì sạch mũi, khạc nhẹ đờm họng ra, nếu ngạt mũi nhiều cần hút và nhỏ thuốc mũi làm thông thoáng. Sự thông thoáng đường thở. 28 Hình 2.5: Theo dõi tình trạng nước bọt - Tình trạng nước bọt đùn ra. Sau phẫu thuật cắt Amidan gây mê bằng dao điện, hầu như nước bọt đùn ra không có máu đỏ tươi, chỉ dây dây ra chút ít máu đọng lại ở kẽ răng, vòm sau khi rút ống nội khí quản. Yêu cầu BN không được nuốt bất cứ gì, nếu có gì nhè nhẹ nhàng ra khay để theo dõi. Nếu thấy có máu cục máu đỏ tươi báo ngay bác sỹ. - Các biến chứng, tác dụng phụ khác của thuốc như chóng mặt, buồn nôn, nổi mẩn, li bì cần phải báo bác sỹ ngay. 2.2.4.2. Giảm đau: - Ngay sau PT: Thực hiện y lệnh đầy đủ. Chườm lạnh góc hàm 2 bên làm co mạch tại chỗ, BN sẽ đỡ đau hơn. Ăn đồ nguội và lỏng tránh phù nề và sang chấn vết mổ. - Ngày 2-7 sau PT: Uống thuốc đầy đủ, ăn đồ mềm nguội, không khạc mạnh. Nếu đau nhiều nên kiểm tra lại điều trỉnh thuốc điều trị. Thang Long University Library 29 2.2.4.3.Can thiệp y lệnh: Hình 2.6: Can thiệp y lệnh (tiêm tĩnh mạch cho BN) - Khi có y lệnh người điều dưỡng cần thực hiện nhanh chóng, chính xác, kịp thời, đúng thời gian, đúng chỉ định. Thực hiện thuốc tiêm, truyền dịch, thuốc uống vừa thực hiện vừa theo dõi tác dụng của thuốc với bệnh nhân. - Thực hiện các thủ thuật: Hút đờm dãi, hút mũi, thở oxy, Hình 2.7: Phụ BS khám kiểm tra tình trạng vết mổ - Phụ bác sỹ làm các thủ thuật nếu có: Khám kiểm tra tình trạng vết mổ, tình trạng thông khí mũi, đặt ống nội khí quản, mở khí quản, - Thực hiện các xét nghiệm cận lâm sàng: Xét nghiệm hóa sinh, công thức máu, vi sinh, 30 2.2.4.4. Phòng biến chứng chảy máu sau mổ: Cắt Amidan có 2 giai đoạn thường gặp chảy máu đó là: ngay sau PT và sau 7-10 ngày sau PT(giai đoạn bong giả mạc) - Ngay sau PT cần theo dõi BN sát, theo dõi tình trạng nước bọt. Yêu cầu BN không được nuốt nước bọt, nhè ra để theo dõi. Không được khạc mạnh. Cung cấp đầy đủ kalo. Thực hiện y lệnh thuốc đầy đủ. - Từ ngày thứ 2-6 sau PT: Hướng dẫn BN theo dõi nước bọt tại nhà, không khạc, uống thuốc đầy đủ, Chế độ ăn mềm nguội, nếu bất thường phải quay lại khám ngay. - Ngày 7-10 sau PT: Giải thích BN biết đây là giai đoạn bong giả mạc, BN có thể nhè ra giả mạc trắng kèm theo dây dây máu. Nếu chảy máu nhiều, đỏ tươi phải đến ngay cơ sở TMH gần nhất kiểm tra. 2.2.4.5. Nuốt vướng, nuốt nghẹn: - Thường sau 12-24h sau phẫu thuật:  Cho BN ngậm đá, chườm đá, thực hiện y lệnh thuốc giảm phù nề đầy đủ. 2.2.4.6. Nhiễm trùng: - Thường sau 3-5 ngày sau phẫu thuật: Do vệ sinh không tốt, sức đề kháng cơ thể kém, thuốc kháng sinh không đủ mạnh. - BN không được điều trị ở nhà nữa, cần phải đến ngay cơ sở Tai Mũi Họng kiểm tra và điều trị đúng phác đồ phòng biến chứng nặng hơn nữa. 2.2.4.7. Ho và nhiều đờm: - Triệu chứng này cũng rất hay gặp vào ngày thứ 3-5 sau phẫu thuật  Uống nhiều nước, thở bằng miệng, vệ sinh răng miệng bằng nước muối sinh lí, dùng thêm thuốc giảm ho tiêu đờm. 2.2.4.8. Vệ sinh răng miệng họng: - Vết mổ nằm ở cửa ngõ của đường hô hấp, tiêu hóa, hàng ngày hàng giờ tiếp xúc với các vi khuẩn, nếu ta không có một kế hoạch chăm sóc cụ thể Thang Long University Library 31 miệng và họng thì rất có nguy cơ gây nên nhiễm trùng vết mổ. Khi nhiễm trùng vết mổ sẽ gây chảy máu và có nguy cơ nhiễm khuẩn huyết. - Đầu tiên tư vấn BN không nên ngậm miệng lâu, sẽ gây hôi miệng nhanh. Nên thở bằng miệng là chủ yếu, uống nhiều nước để nước bọt và đờm dãi không lưu đọng lâu ở họng miệng. - BN ngày đầu sau PT không nên đánh răng, chỉ nên xúc miệng nước muối sinh lí 0,9% ngay sau khi uống sữa hoặc ăn cháo. Từ ngày thứ 2 BN có thể đánh răng 2 lần/ngày, tráng miệng bằng nước trắng và xúc miệng nước muối sau khi ăn hoặc uống sữa. 2.2.4.9. Đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ: - Ăn đồ lỏng, nguội trong 5-7 ngày sau PT. - Thức ăn phải được chế biến sạch, vệ sinh. - Thực đơn phải được bổ xung nhiều vitamin, tăng đạm - Tránh các chất kích thích, cay, nóng (rượu, bia, ớt, hạt tiêu,) - Hướng dẫn BN uống nước đầy đủ ít nhất 2 lít/ngày. - Uống nước nguội, hoặc sữa nguội 2.2.4.10. Giáo dục sức khỏe: - Phải cho BN cũng như gia đình biết PT cắt Amidan không phải là đơn giản nếu không được theo dõi và chăm sóc đúng cách. - Hướng dẫn BN tự vệ sinh mũi họng đúng cách, an toàn. - Cung cấp cho BN chế độ ăn có đầy đủ dinh dưỡng, an toàn. - Giải thích BN biết cách theo dõi và các triệu chứng có thể gặp khi xuất viện và hướng xử trí. - Hướng dẫn cách thực hiện thuốc theo đơn của BS sau khi ra viện, không được tự động bỏ thuốc và thay thuốc điều trị. 32 2.2.5. Đánh giá: [1] Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: - Ghi rõ giờ lượng giá - Lấy kết quả mong đợi làm thước đo lượng giá - Đánh giá tình trạng toàn trạng sau PT - Đánh giá tình trạng thông khí mũi và họng - Đánh giá tình trạng dinh dưỡng của BN - Đánh giá các biến chứng - Tác dụng phụ của thuốc - Đánh giá công tác chăm sóc và thực hiện các y lệnh đối với BN - Đánh giá chăm sóc điều dưỡng cơ bản có đáp ứng yêu cầu của BN không  Đối với tình huống chăm sóc BN sau PT cắt Amidan trên, từ khi tiếp nhận BN hồi 10h30phút ngày 19/12/2011. Tình trạng BN sau khi đã thực hiện y lệnh, thực hiện kế hoạch chăm sóc so với ban đầu để đánh giá tình hình: 17h00 ngày 19/12/2011: - BN tỉnh táo giáo tiếp được với CBYT - BN tiến triển tốt, nước bọt trong, không chảy máu. - BN đỡ đau và yên tâm điều trị. - BN thở tốt, mũi thông thoáng và có ít đờm. - BN uống được 600ml sữa nguội và ăn được 1 bát cháo loãng nguội. - BN ổn định, không có biến chứng và tác dụng phụ của thuốc - BN được vệ sinh răng miệng sạch sẽ, phòng tránh được nhiễm trùng. - BN có thêm kiến thức về vệ sinh răng miệng, chế độ dinh dưỡng, các tai biến có thể xảy ra để phòng tránh sau khi ra viện. Thang Long University Library 33 KẾT LUẬN Qua nghiên cứu để viết chuyên đề chăm sóc bệnh nhân sau phẫu thuật cắt Amidan chúng tôi đưa ra một số kết luận như sau: - Các biến chứng thường gặp sau PT cắt A: + Chảy máu + Đau + Nuốt nghẹn, nuốt vướng + Ho, nhiều đờm + Dinh dưỡng kém - Chăm sóc: + Theo dõi: Tri giác, toàn trạng, tình trạng chảy máu, tác dụng phụ của thuốc mê và các biến chứng. + Can thiệp y lệnh: Thuốc uống, thuốc tiêm, truyền dich, phụ BS khám và làm thủ thuật. + Chăm sóc cơ bản: Đảm bảo vệ sinh răng miệng, tránh nhiễm trùng, đảm bảo dinh dưỡng đầy đủ. + Hướng dẫn BN, người nhà hiểu biết chế độ dinh dưỡng, cách vệ sinh chăm sóc sau PT cắt Amidan. PT cắt A là một trong những PT được tiến hành nhiều nhất, đơn giản nhất trong TMH nhưng cũng là PT hay gây tai biến nhất. Vì vậy, vai trò của người điều dưỡng trong chăm sóc, phát hiện và xử trí kịp thời các tai biến là rất quan trọng. Nếu người bệnh được chăm sóc đúng và phát hiện sớm các biến chứng thì sẽ giảm thời gian nằm viện, giảm kinh phí và sớm khỏi bệnh.