Protein tái tổ hợp và virurus viêm não Nhật Bản

1 BỘ GIÁO DỤC VÀ ĐÀO TẠO ĐẠI HỌC NÔNG LÂM TP. HỒ CHÍ MINH BỘ MÔN CÔNG NGHỆ SINH HỌC **************** BÀI TIỂU LUẬN PROTEIN TÁI TỔ HỢP VÀ VIRURUS VIÊM NÃO NHẬT BẢN Ngành : CÔNG NGHỆ SINH HỌC Niên khóa : 2006-2010 Sinh viên thực hiện : PHAN MINH TIẾN Giáo viên hướng dẫn : NGUYỄN NGỌC HẢI MỤC LỤC 2 CHƯƠNG TRANG Trang tựa ..............................................................................................................1 Mục lục..................................................................................................................2 Danh sách chữ viết tắt ............................................................................................3 I. ĐẶT VẤN ĐỀ .....................................................................................................4 II. TỔNG QUAN....................................................................................................4 II.1. Tìm hiểu về bệnh viêm não .......................................................................4 II.1.1. Bệnh nguyên ....................................................................................4 II.1.2. Dich tễ II.1.2.1.Sự phân bố địa cư .......................................................................5 II.1.2.2.Ổ virus ........................................................................................5 II.1.2.3. Trung gian truyền bệnh .............................................................6 II.1.2.4. Tuổi và Phái tính ........................................................................6 II.1.2.25. Mùa..........................................................................................7 II.1.3. Sinh lý bệnh .....................................................................................7 II.1.4. Giải phẫu bệnh .................................................................................7 II.1.5. Lâm sàng .........................................................................................7 II.1.6. Các thể lâm sàng ..............................................................................9 II.1.7. Phân loại các rối loạn thần kinh trong VNNB ..................................9 II.2. Tìm hiểu chung về vắc-xin......................................................................11 1. Khái niệm vắc-xin ................................................................................11 1.1.Đinh nghĩa về vắc-xin .................................................................11 1.2. Lich sử và hướng phát triển của vắc-xin.....................................12 2.Phân loại vắc-xin ...................................................................................14 3. Nguyên lý sử dung của vắc-xin.............................................................15 4. Cơ chế hoạt đông của vắc-xin ...............................................................15 5. Đặc tính cơ bản của vắc-xin..................................................................19 3 5.1. An toàn .........................................................................................16 5.2. Hiệu lực ........................................................................................17 5.3. Tính kháng nguyên ......................................................................17 5.4. Tính miễn dịch.............................................................................17 II.3.Vật liệu và phương pháp ..........................................................................17 III. KẾT LUẬN ....................................................................................................18 Danh sách chữ viết tắt: VNNBB : viêm não Nhật Bản B I.Đặt vấn đề I.1 GIỚI THIỆU: Thời gian gần đây, một căn bệnh của trẻ em đã làm nhiều người quan tâm vì tỉ lệ tử vong cao và những di chứng tàn phế mà bệnh để lại cho trẻ. Đó là bệnh viêm não nhật bản (VNNB). Gọi là viêm não vì đây là bệnh nhiễm trùng thần kinh cấp tính làm tổn thương nặng nề bộ não. Gọi là Nhật Bản–B vì năm 1935, tại Nhật Bản, các nhà khoa học lần đầu tiên đã tìm thấy nguyên nhân gây bệnh là một loại siêu vi thuộc 4 nhóm B của một dòng siêu vi có tên là Arbovirut. Siêu vi VNNB_B sống trong thiên nhiên ở các loài như: bông lau, rẻ quạt, sẻ nhà, chích chòe, cò, sáo, quạ, cu gái, ….. muỗi chích hút máu chim nhiễm siêu vi rồi chích truyền sang người, chủ yếu là trẻ em và gia súc như heo, bò, ngựa, dê, đặc biệt là heo. Tuy nhiên không phải loải muỗi nào cũng truyền đươc bệnh mà chủ yếu la muỗi co tên khoa học là Culex Tritaeniorhycus. VNNB lưu hành rộng rãi ở Châu Á bao gồm Trung Quốc, Đài Loan, Hàn Quốc, Philippin, vùng Viễn Đông( Liên Xô cũ), tất cả các nước Đông Nam Á và Ấn Độ. Ở Ấn Độ bệnh xảy ra hàng năm với số lượng lớn, có năm lên đến 10000 trường hợp. Ở miền Bắc Thái Lan hàng năm tỉ lệ mắc từ 10-20/100000 dân. Hầu hết những nước này có nhiệt độ cao vào mùa hè và mưa nhiều thuận lợi cho việc trồng lúa nước, đồng thời nghề chăn nuôi lợn ở đây cũng phổ biến. Chính nền tảng nông nghiệp xã hội đã tạo điều kiện thuận lợi cho việc lưu hành virut, VNNB trong tự nhiên từ đó dẫn tới những vụ dịch VNNB ở người. Ở Việt Nam, bệnh lưu hành rộng rãi và đặc biệt nghiêm trọng ở đồng bằng châu thổ đồng bằng Sông Hồng và trung du thuôc miền bắc Việt Nam với tỉ lệ mắc hàng năm từ 6-10/100000 dân. Các tỉnh miền Nam VNNB xuất hiện ít chưa thấy xảy ra dịch như các tỉnh miền Bắc, tuy nhiên xét nghiệm huyết thanh học tại Tp.Hồ Chí Minh đã thấy tỉ lệ dương tíng với VNNB la 62%, ở Mỹ Tho là 30,3%( Đỗ Quang Hà, 1978) Những năm gần đây bằng phương pháp tiêm phòng vắc xin, bệnh VNNB đã dược khống chế. Vì thế trong phạm vi cho phép em đã làm bài tiểu luận về prôtêin tái tổ hợp và virus viêm não nhật bản để từ đó tạo ra vắc xin để phòng ngừa VNNB I.2 MỤC ĐÍCH Tạo ra một loại vắc xin để chủng ngừa VNNB để ngăn ngừa các nạn dịch xảy ra ở các nước nhằm hạn chế số lượt tử vong vì bệnh này. II.TỔNG QUAN II.1 TÌM HIỂU VỀ VIÊM NÃO NHẬT BẢN II.1.1 BỆNH NGUYÊN Virus viêm não nhật bản B là một loại Arbovirus, kích thước nhỏ, đường kính 15-40nm, có cấu trúc kháng nguyên gần giống virut viêm não Saint Louis. Cùng nhóm này có virus viêm não Úc châu (Murray valley) Virus chịu đựng kém ở nhiệt độ cao: ở 600C virus chết sau 10 phút, ở 700C chết sau 5 phút. Trái lại ở nhiệt độ lạnh thì giữ nguyên lực (-700C). Cồn, ete, axeton làm mất hoạt lực sau 3 ngày. Lysol tiêu diệt virus sau 5 phút, phenol 1% sau 10 phút, formol 0,5% sau 48 giờ. Virus có thể nuôi cấy trong trứng gà lộn, trên các tổ chức tế bào phôi gà, thận khỉ, tế bào Hela. 5 Virus viêm não Nhật Bản B (Japanese B Encephalitis virus) II.1.2DỊCH TỄ HỌC II.1.2.1 SỰ PHÂN BỐ ĐỊA CƯ Trong những năm gần đây VNNBB đang có chiều giảm ở Trung Quốc, Nhật Bản, Cộng Hòa Triều Tiên, nhưng lại gia tăng và phát triển ở nhiều vùng Bangladesh, Burma, Indian, Nepal, Thái Lan và Việt Nam. Lý do sự thay đổi vùng chưa biết rõ, nhưng có thể nêu lên một số yếu tố thuận lợi : a) Trong nông nghiệp, trồng lúa sử dụng nhiều thuốc diệt sâu chuột và phát triển các trại chăn nuôi heo. b) Sự thay đổi điều kiện kinh tế xã hội gồm có sự thay đổi vị trí trồng lúa ở các vùng đất khô và đẩy mạnh chăn nuôi heo làm nguồn thực phẩm lớn c) Khí hậu, tác dụng của nhiệt độ và lượng mưa. d) Tác dụng tiêm chủng trên người và lợn. e) Có thể có vai trò phụ thêm của các vật chủ truyền bệnh ngoài heo và lợn. Về dịch tễ có hai vùng VNNBB liên quan đến khí hậu, mùa. Ở các nước nhiệt đới bệnh xuất hiện rải rác quanh năm không có mùa rõ rệt. Ở phía Bắc vùng nhiệt đới, thỉnh thoảng bệnh phát triển thành dịch vào cuối mùa mưa khi mật độ muỗi đạt mức tối đa. Dịch thường ngắn hạn, từ hai đến ba tháng. Riêng ở phía tây Bengala và Tamie Nadu (India), VNNBB kéo dài 4-6 tháng. Ở Thái Lan hai miền Bắc và Nam đều có nhiều vectơ truyền bệnh, vật ký chủ và nhiều virus nhưng VNNBB có nhiều ở miền Bắc và rất hiếm gặp ở miền Nam II.1.2.2 Ổ VIRUS Trong thiên nhiên các súc vật bị nhiễm trùng do muỗi đốt. Nhiễm trùng tiềm tàng phát triển mạnh, rộng rãi ở các loại có vú và chim. Ở Nhật Bản, Trung Quốc, thường là chim hậu điểu, nhưng có thể gặp ở gà, loài bò sát (rắn, rùa, thằn lằn) Ở Việt Nam có hai nhóm chim có khả năng truyền bệnh : a) Nhóm chim sống trong làng mạc, lũy tre, trên cây an quả : chim bông lau, chim rẽ quạt, chim sẻ nhà, liêu điêu, chim khách, chim chích chòe. b) Nhóm chim kiếm ăn ngoài đồng, ít vào trong làng : cò, sáo, quạ, cu gáy, chim chèo bẻo. 6 Ngoài ra còn có một số loại súc vật khác bị nhiễm trùng tiềm tàng ( không phải loại có vú) Đư ờng lây truyền bệnh viêm não Nhật Bản. Ảnh: suckhoedoisong.com II.1.2.3 TRUNG GIAN TRUYỀN BỆNH Chủ yếu là muỗi Culex tritaeniorhyncus. Ở Malaysia va Singapore, culex gelidus cũng có vai trò quan trọng. Ngoài ra phải kể đến ba loại culex khác : vishnui, pseudovishnui ở Ấn Độ và annulirostris ở Guam. Muỗi cái có thể truyền virus từ đời mẹ sang đời con. Muỗi culex tritaeniohyncus sinh sản và phát triển nhiều nhất ở đồng ruộng, đốt chim, gia súc và người. Chim rất dễ bị nhiễm trùng máu với nồng độ cao và dài ngày nhưng không mắc bệnh. Lợn tham gia vào dây truyền bệnh thường dướng dạng nhiễm trùng thể ẩn. Trong máu lợn, nồng độ virus rất cao nên có khả năng truyền virus cho muỗi. Ngựa và người cũng bị nhiễm virus nhưng ít có thể lây truyền được. Muỗi ưa hoạt động trong và quanh nhà. Hút máu về đêm từ 18 giờ đến 20-22 giờ, giảm dần và ngừng hoạt động lúc 8 giờ sáng. II.1.2.4 TUỔI VÀ PHÁI TÍNH Trẻ em hay mắc bệnh VNNBB nhưng tỉ lệ mắc bệnh theo lứa tuổi đã thay đổi từ năm này sang năm khác và tùy theo nước. Trong phần lớn các vụ dịch nam mắc bệnh nhiều hơn nữ. Ở Việt Nam, trẻ mắc bệnh thường ở lứa tuổi từ 2 đến 7 tuổi, ở nông thôn nhiều hơn thành thị, đồng bằng nhiều hơn rừng núi. Thể ẩn nhiều hơn gấp 500-1000 lần thể có triệu chúng lâm sàng. Tuổi càng cao kháng thể càng cao. Người lớn ít mắc bệnh VNNBB vì đã được miễn dịch. Nghiên cứu huyết thanh binh lính Úc đóng quân tại miền Nam Việt Nam cho thấy tỉ lệ nhiễm trùng VNNBB ẩn là 210 :1. Ở Nhật Bản, 10% trẻ em bị nhiễm trùng ẩn hàng năm và cứ 11-13 năm lại xuất hiện một vụ dịch lớn đặc biệt ở lứa tuổi chưa được miễn dịch. 7 II.1.2.5 MÙA Bệnh thường xảy ra vào mùa hè nóng bức. Ở Việt Nam vào các tháng 6-7-8. Bệnh tản phát nhiều hơn thành dịch. Ở Nhật Bản bệnh phát triển vào giữa mùa hè, từ tháng 7 đến tháng 10, nhiều nhất trong hai tháng 8 va 9. Từ tháng 10 trở đi mật độ muỗi giảm nhiều và dịch kết thúc. I.1.3 SINH LÝ BỆNH : Viêm não Nhật bản B tiến triển làm 2 giai đoạn : 1)Nhiễm virus huyết : trong giai đoạn này chỉ có dấu hiệu toàn thân, không có triệu chứng đặc hiệu nên tất khó chuẩn đoán. Phần lớn bệnh nhân dừng lại ở giai đoạn này, không có giai đoạn xâm nhiễm cố định ở hệ thần kinh. Đó là thể không điển hình, rất quan trọng về dịch tễ học vì làm bệnh lan tràn. 2) Xâm nhiễm hệ thần kinh gây nhiều biểu hiện tinh thần kinh phong phú. Ở giai đoạn này cần phân biệt với các hội chứng não viêm do nguyên nhân khác. II.1.4 GIẢI PHẪU BỆNH : Đại thể : não phù và xung huyết do hiện tượng huyết động ở não. Não to và nặng, tĩnh mạch nổi rõ. Có nhiều chấm xuất huyết. Hình ảnh này còn thấy ở nhiều nội tạng khác. Vi thể : bốn loại tổn thương đặc hiệu. Vỏ ngoại quản điển hình : các tế bào đa nhân, đơn nhân, lymphô có khi cả đại thực bào, sau khi thoát quản với huyết tương thì quây quanh các huyết quản, chủ yếu quanh tĩnh mạch trong chất xám. Hiếm gặp quanh động mạch. Bạch cầu đa nhân chiếm ưu thế trong giai đoạn cấp, sau đó biến mất nhanh chóng. Đa số trường hợp có sự xâm nhiễm màng não bởi lymphô bào. Ổ hoại tử khan hiếm tế bào : các tế bào thần kinh thoái hóa và tiêu tan, để lại những khoảng trống rỗng không có tế bào, có ranh giới rõ rệt, hình tròn hoăc bầu dục, có khuynh hướng kết hợp nhau. Thường gặp trong chất xám, nhiều chất ở vỏ não lớp sâu. Các ổ hoại tử không thể phục hồi được. 1. Quá sản tế bào thần kinh đệm thành những ổ dày đặc nhân tế bào giống như hòn nhỏ. 2. Tiêu mỡ thần kinh (trong chất trắng) ; Lớp mỡ thần kinh bị thóai hóa ngắt đoạn thành những cục mỡ rải rác giữa đám tế bào thần kinh hay biến đi hoàn toàn để lại những hốc nhỏ. Các loại tổn thương trên chiếm ưu thế trong chất xám nhưng co thể tìm thấy rải rác trong chất trắng quanh sàn não thất và dưới các tổn thương ở vỏ não. Tổn thương được phân phối rộng rãi ở đại não, não trung gian, tiểu não, thân não và tủy sống. Tổn thương nặng nhất nằm trong sừng Ammon, hạt nhân bên của đồi thị và liềm đen. II.1.5 LÂM SÀNG A-NUNG BỆNH Trung bình một tuần, tối thiểu 5 ngày, tối đa 15 ngày. B-KHỞI PHÁT : từ 1 đến 4 ngày, ngắn nhất 12 giờ 1. Hội chứng nhiễm trùng : - Bệnh khởi phát giống như cảm cúm với sốt 38-390C, ho, khó thở, nghe phổi đôi khi có ran nổ. 8 - Có thể gặp tiêu chảy, nôn ( khoảng 2/3 trường hợp) 2. Hội chứng tinh thần kinh : - Rối loạn tinh thần kinh là chủ yếu : mất ngủ quấy khóc nhiều, hoặc ngủ gà ngủ gật, ngủ miết, thay đổi tính nết (trong lúc sốt thì không cao). - Rối loạn thực vật : cơn đỏ bừng mặt hoăc tái nhợt, vã nhiều mồ hôi. - Hội chứng màng não : nhức đầu, nôn. Dịch tủy não biến đổi kiểu viêm màng não nước trong tăng lymphô bào. Chuẩn đoán trong giai đoạn này dựa vào cấy máu phân lập virus và phản ứng huyết thanh (cố định bổ thể). Về huyết học thì có hiện tượng tăng bạch cầu trên 20000/mm3, đa nhân trung tính chiếm ưu thế. C-TOÀN PHÁT : 2-4 ngày 1. Hội chứng tinh thần kinh : - Các triệu chứng thần kinh xuất hiện đột ngột bằng những cơn co giật liên tục kiểu động kinh, tái diễn nhiều lần trong ngày, mở đầu giật nửa người sau lan toàn thân. Hiện tượng co cứng tăng trương lực cơ ngày càng tăng, sau đó nhanh chóng đi vào tìng trạng lơ mơ li bì, mê sảng, ngủ miết. hôn mê ngày càng sâu. Các dấu hiệu tháp, ngoại tháp xuất hiện, bệnh nhân bị bại liệt, run các đầu chi. - Thần kinh thực vật bị rối loạn, ảnh hưởng đến nhiều chức năng sinh tồn : da lúc đỏ lúc tái, tăng tiết đờm rãi, vã mồ hôi, rối loạn chuyển hóa nước và điện giải (Na giảm, K giảm, Ca bình thường, dự trữ kiềm thấp). Hội chứng màng não có thể có hoặc không nhưng bao giờ cũng có sự biến đổi dịch não tủy kiểu viêm màng não nước trong, sự phân ly tế bào albumin không rõ rệt. Sang tuần 2, albumin và tế bào cùng giảm, tế bào giảm nhanh hơn 2. Hội chứng nhiễm trùng : - Biểu hiện nhiễm trùng kịch liệt nhất trong tuần lễ đầu. khi có cơn co giật thì nhiệt độ đã tăng đến 39-400C hay hơn nữa do rối loạn trung tâm điều hòa nhiệt, tăng sinh nhiệt sau những cơn co giật liên tiếp. - Sốt liên tục cao trong tuần đầu kèm theo các dấu hiệu tiêu hóa (nôn, tiêu chảy), hô hấp (tăng tiết, ứ đọng đờm rãi, ran nổ ở phổi). Gan lách không sờ thấy. - Đặc điểm lâm sàng của thời kỳ toàn phát là các biểu hiện tinh thần kinh thay đổi hàng ngày, hàng giờ, biểu hiện đa dạng, phong phú nhưng không có hệ thống (hiện tượngviêm lan tỏa) và tăng giảm từng lúc từng hồi. D-DIỄN TIẾN 1. Tối cấp : giai đoạn nhiễm trùng ngắn 1-2. Sốt cao vọt bất chợt, co giật, hôn mê và chết do suy hô hấp hoăc trụy tim mạch. 2. Cấp : bệnh biến diễn theo ba hướng : - Tử vong : sốt cao liên tục trên 39-400C, có khi giảm nhưng không bao giờ nhiệt độ trở về bình thường. Các chức năng sinh tồn bị rối loạn ngày càng trầm trọng. Chết trong tuần lễ đầu. - Khỏi : bệnh nhân tỉnh lại và hồi phục gần như hoàn toàn lúc ra viện. Phải theo dõi nhiều năm mới kết luận về hậu quả của bệnh. - Có di chứng : sau một thời gian điều trị tích cực, sốt giảm dần hình thành bậc thang từ tuần thứ 2 trở đi. Bệnh nhân ra khỏi cơn hôn mê nhưng còn ngơ ngác, co giật, mất ngôn ngữ, biến đổi tác phong, mất ngủ. Về thần kinh thừơng 9 gặp liệt hoặc bại, cấm khẩu, động tác bất thường tăng động, gồng vặn người từng cơn, co cứng mất não. Về sau có thể chết vì bội nhiễm. II.1.6 CÁC THỂ LÂM SÀNG A- THỂ ĐIỂN HÌNH. 1. Thể não- màng não( đã nói ở trên) 2. Thể viêm màng não đơn thuần : chỉ có biểu hiện viêm màng não, không rối loạn ý thức, không để lại di chứng. Dịch não tủy trong, albumin dưới 1g, tế bào khoảng 200-300 chủ yếu đa nhân trong tuần đầu, đến tuần thứ 2 mới chuyển sang lymphô. Tuổi hay mắc : 10-12 tuổi, trẻ nhỏ tuổi hơn và người lớn ít mắc thể này. Tần suất thấp : 6,9% (Abe va Ishil 1962) 3. Thể giống thương hàn : sốt kéo dài, bán hôn mê, li bì, ngủ miết. Rất ít triệu chứng thần kinh khác. 4. Thể thô sơ : sốt nhức đầu, mệt mỏi giống cảm cúm. Đôi khi nôn, tiêu chảy hoặc co cứng gáy, nhưng không phản ứng màng não. Khỏi nhanh. Khi lớn lên, trẻ trở nên đần độn, nghịch ngợm, không sống hòa mình tập thể được. B- THỂ KHÔNG ĐIỂN HÌNH 1. Thể liệt hành tủy : sốt nhức đầu, rối loạn phát âm, khàn tiếng, khó thở, khó nuốt, liệt màn hầu ; tê và liệt chi 2. Thể tủy sống : sốt cao, rối loan ý thức, ngủ gà, nói khó, khó thở. Run giật nhãn cầu, tê và yếu chi. Dịch não tủy trong, tế bào hơi tăng, albumin tăng. 3. Thể tiếp sau chấn thương (tai nạn giao thông, sang chấn thương...) 4. Thể rối loạn thần kinh kéo dài : giảm hoặc tăng động, biến đổi nhân cách, dễ khóc dễ cười, chức năng trí tuệ suy giảm. II.1.7 PHÂN LOẠI CÁC RỐI LOẠN THẦN KINH TINH THẦN TRONG VNNBB. I.1.7.1 Dị thường vận động và tinh thần ; 6 nhóm 1. Giảm động : không rối loạn ý thức bản thân (rối loạn nhân cách), cười ép buộc, chứng hay nói. 2. Tăng động : run rẩy, múa giật, uốn éo, lắc lư, náo động đầu các chi. Có thể kết hợp với hầu hết các rối loạn cơ bản khác coi như là rối loạn tùy tiện. 3. Trạng thái hỗn hợp, vừa tăng động, giảm động kết hợp với hầu hết các rối loạn cơ bản khác coi như triệu chứng tùy tiện. 4. Nhóm Parkinson : xung động lầm lạc, thiếu ức chế, giảm động và mất ý chí. Có thể pha trộn với rối loạn cơ bản : tác phong nhi tính hóa, rối loạn ý thức bản thân, ảo tưởng. 5. Trang thái hỗn hợp 2 nhóm tăng động và Parkinson. 6. Nhóm khẩn trương : hai nhóm tăng động và bất động giảm động kế tiếp nhau và kết hợp với trạng thái phủ định, giữ nguyên thể và chúng lắp đi lắp lai điệu bộ coi như tùy tiện. Trong các dị thường vận động và tinh thần thường có các triệu chúng khác đi kèm như : • Rối loạn thực vật : tăng tiết nước bọt, tăng tiết mồ hôi, mặt bóng mỡ. 10 • uống nhiều, đái nhiều, rậm lông. • Mất ngủ, ngủ gà, ngủ gật, rối loạn giấc ngủ. • Liệt, tăng phản xạ gân xương, Babinski (+) • Run giật bánh chè, run giật bàn chân, giật mí. • Rối loạn chức năng trí tuệ dưới nhiều mức độ, thường kết hợp với rối loạn hoặc mất trí nhớ trong khoảng 20-40 ngày. • Mất trí nhớ (hội chứng Korsakov) thường xảy ra sau giai đoạn cấp, kéo dài từ 43 đến 312 ngày (trung bình 127 ngày). • Mất ngôn ngữ : mù đọc, mất viết, mất ký ức ngôn ngữ. II.1.7.2 Trạng thái quá độ từ bán cấp sang mãn tính. GOTO (1953-1962) quan sát sự tiến triển của hai hội chứng chủ yếu tăng động, giảm động và có thể tiên lượng chức năng của bệng viêm não Nhật bản B. Nhóm tăng động thuyên giảm trung bình 30 ngày sau khi bệnh khởi phát, tiên lượng làng tính. Nhóm giảm động với rối loạn kéo dài 16-525 ngày (trung bình 60 ngày) có tiên lượng xấu, để lại di chứng thần kinh tinh thần vĩnh viễn. Từ giai đoạn cấp sang giai đoạn mãn có sự chuyển dần từ rối loạn thần kinh sang rối loạn tinh thần. Rối loạn nặng nề về chức năng trí tuệ tồn tại sau khi rối loạn vận động và xúc cảm đã giảm bớt. Tác phong xung động hay nhi tính hóa cũng như thiếu ức chế tồn tại trung bình 47 ngày. II.1.7.3 Di chứng thần kinh-tinh thần trong giai đoạn mãn tính. Di chứng trở thành vĩnh viễn sau 3 năm. GOTO (1957) theo dõi trong 5 năm 40 bệnh nhân có rối loạn trầm trọng trong giai đoạn cấp đã ghi nhận 4 tử vong, 22 di chứng nặng nề, chỉ có 2,5% bệnh nhân sống sót mà không di chứng. Trong một nhóm 143 bệnh nhân không chọn lọc, cũng chỉ có 21,6% không di chứng. Ở trẻ em, khuynh hướng để lại di chứng hơi rõ rệt hơn. GOTO phân loại bệnh nhân sống sót trong 10 năm thành 6 nhóm chính : 1. Di chứng thần kinh-tinh thần cơ bản : hết thảy di chứng cơ bản đều ở trong nhóm có chọn lọc đã có rối loạn nghiêm trọng ở giai đoạn cấp. 2. Di chứng thần kinh, thường nặng nề ở trẻ dưới 10 tuổi, kéo dài có khi đến 10 năm. Tăng trương lực cơ, liệt nhẹ. Vẻ mặt sửng sờ. Phản xạ gân xương tăng giảm bất thường. Rối loạn vận nhỡn. Co cứng, run rẩy, động tác không chủ động, cơ giật. Nói khó. Trạng thái Parkinson (11,6% trường hợp) khác với viêm não Economo ở chỗ biểu hiện nhẹ hơn với rối loạn vận nhỡn và rối loạn thực vật ở cường độ thấp. Những cơn giật toàn thân, những cơn rối loạn ý thức, thoạt tiên hãn hữu. về sau dần dần tăng lên. 3. Di chứng vận động : • Trong nhóm tăng động, có sự di chuyển dần, từ các dị thường vận động sang dị thường tinh thần (uốn, éo, lắc lư, lầm lẫn, lo lắng) • Trong nhóm giảm động bất động, giảm hoặc mất ý chí Các triệu chứng phát triển như vậy cho đến cuối năm thứ 3. Sau đó có khuynh hướng ổn đnh dần. 4. Di chứng xúc cảm : dễ khóc dễ cười. 5. Di chứng trí tuệ : chức năng trí tuệ suy giảm, mất trí nhớ. 11 6. Di chứng về nhân cách : rối loạn tác phong kiểu nhi tính hóa. Thiếu kiềm chế, nói luôn miệng, trơ tráo suồng sã. Ở người lớn tác phong cứng nhắc hay thiếu tự nhiên chiếm ưu thế. II.1.7.4 Tiên lượng xã hội. Tiên lượng xã hội của những bệnh nhân sống sót nói chung xấu. Khả năng thích ứng với đời sống gia đình và xã hội có rối loạn ít nhiều ở người lớn nhưng không đến nỗi nghiêm trọng như ở trẻ em. Các di chứng tồn tại ít nhất 3 năm. Sau 3 năm di chứng trở thành vĩnh viễn. Chưa có phương pháp nào chuẩn đoán sớm một cách chắc chắn. So sánh với viêm não A thì hội chứng Parkinson ít xảy ra hơn. Di chứng có thể xuất hiện muộn trên 5 năm thường phối hợp : • Rối loạn trí tuệ và rối loạn thần kinh • Rối loạn nhân cách xuất hiện muôn trên cơ sở đã mang sẵn rối loạn thần kinh và trí tuệ. • Rối loạn thần kinh và rối loạn nhân cách, mất ý chí, mất kiềm chế, náo động, ảo giác, phạm pháp nghiêm trọng. Tỷ lệ di chứng nghịch với tỷ lệ tử vong. Nơi nào có tử vong cao ( 33% hay hơn nữa) thì di chứng chỉ xảy ra trong khoang3-14%. Ngược lại nơi nào tử vong thấp 7,4% thì di chứng lên đến 32%. II.2 TÌM HIỂU CHUNG VỀ VẮC-XIN 1. Khái niệm về vắc-xin 1.1 Định nghĩa về vắc-xin: Vắc-xin là chế phẩm có tính kháng nguyên dùng để tạo miễn dịch đặc hiệu chủ động, nhằm tăng sức đề kháng của cơ thể đối với một (số) tác nhân gây bệnh cụ thể. Các nghiên cứu mới còn mở ra hướng dùng vắc-xin để điều trị một số bệnh (vắc-xin liệu pháp, một hướng trong các miễn dịch liệu pháp). Thuật ngữ vắc-xin xuất phát từ vaccinia, loại virus gây bệnh đậu bò nhưng khi đem chủng cho người lại giúp ngừa được bệnh đậu mùa (tiếng Latinh vacca nghĩa là "con bò cái"). Việc dùng vắc-xin để phòng bệnh gọi chung là chủng ngừa hay tiêm phòng hoặc tiêm chủng, mặc dù vắc-xin không những được cấy (chủng), tiêm mà còn có thể được cho vào cơ thể qua đường miệng. 12 Chuẩn bị vắc-xin cúm để chung ngừa 1.2. Lịch sử và hướng phát triển của văc-xin Edward Jenner được công nhận là người đầu tiên dùng vắc-xin để ngừa bệnh cho con người ngay từ khi người ta còn chưa biết bản chất của các tác nhân gây bệnh (năm 1796). Louis Pasteur với các công trình nghiên cứu về vi sinh học và miễn dịch học đã mở đường cho những kiến thức hiện đại về vắc- xin. Vào thế kỷ thứ nhất trước Công nguyên, vua Mithridate VI mỗi ngày đều uống một lượng nhỏ độc chất cho cơ thể quen dần nhằm đương đầu với nguy cơ bị ám sát. Chuyện kể rằng cách này đã tỏ ra hiệu quả vì về sau, khi Mithridate thất trận và tự sát, liều thuốc độc ông ta uống vào chẳng có ép phê gì. Ở Trung Quốc, vào khoảng thế kỷ thứ 10, các thầy lang Đạo giáo đã bí mật dùng một kỹ thuật phòng bệnh đậu mùa. Đậu mùa là chứng bệnh hiểm nghèo, nếu không giết chết bệnh nhân thì nó cũng để lại những vết sẹo rỗ trên mặt. Các thầy lang đã lấy vẩy sẹo của người bị bệnh(chứa mầm bệnh), cho vào một chiếc hộp kín rồi giữ ở nhiệt độ nhất định trong một thời gian để giảm độc tính, sau đó nghiền nhỏ thổi vào mũi của người khỏe chưa từng mắc bệnh đậu mùa để ngừa bệnh. Một phương pháp tương tự cũng được dùng ở Thổ Nhĩ Kỳ vào thế kỷ 18. Bỏ qua những huyền thoại lẻ loi và không chắc chắn trên, vắc-xin dầu tiên gắn với tên tuổi của Edwrd Jenner, một bác sĩ người Anh. Năm 1976, Châu Âu có dịch đậu mùa, Jenner đã thử nghiệm thành công vắc-xin ngừa căn bệnh này. Kinh nghiêm dân gian cho thấy những nông dân vắt sữa bò có thể bị lây bệnh đậu bò, nhưng sau khi khỏi bệnh, họ trở nên miễn nhiễm đối với bệnh đậu mùa. Dựa vào đó, Jenner chiết lấy dịch từ các vết đậu bò trên cánh tay của cô bệnh nhân Sarah Nelmes rồi cấy dịch này vào cánh tay của cậu bé 8 tuổi James Phipps. Phipps có triệu chứng cua 3 bệnh đậu bò sau 48 ngày thì khỏi. Jenner liền tiêm chất có chứa mầm bệnh đậu mùa cho Phipps nhưng Phipps không hề mắc bệnh này. Cách làm của Jenner xét theo các tiêu chuẩn của y đức ngày nay không ổn, nhưng rõ ràng đó là một hàng động có tính khai phá : đứa trẻ được chủng ngừa đã đề kháng được bệnh. 13 Thời của Jenner, các virus vẫn chưa được khám phá, còn vi khuẩn tuy đã được tìm ra nhưng vai trò gây bệnh của chúng chưa được biết. Thời điểm 1798, khi Jener công bố kết quả thí nghiệm của mình, người ta chỉ hình dung là có các "mầm bệnh" . gây nên sự truyền nhiễm Sau thí nghiệm thành công của Jenner, phương pháp chủng đậu được triển khai rông rãi. Tinh đến năm 1801, ở Anh đã cótrên 100000 người được chủng. Tám mươi năm sau, Louis Pasteur nghiên cứu bệnh tả khi dịch tả đang tàn sát đàn gà. Ông cấy các vi khuẩn tả trong phòng thí nghiệm rồi đem tiêm cho gà: những con bị tiêm chết sạch. Mùa hè năm 1878, ông chuẩn bị một bình dung dịch nuôi cấy vi khuẩn dạng huyền phù, rồi để đó, đi nghỉ mát. Khi trở về, ông lại trích lấy huyền phù đó đem tiêm cho gà. Lần này thì bầy gà chỉ bị bệnh nhẹ rồi cả đàn cùng khỏe lại. Pasteur hiểu ra rằng khi ông đi vắng, đám vi khuẩn trong huyền phù đó đã bị biến tính, suy yếu đi. Ông bèn lấy vi khuẩn tả (bình thường) đem tiêm cho những con gà vừa trải qua thí nghiệm trên và những con chưa hề bị chích vi khuẩn. Kết quả là những con nào từng được chích vi khuẩn (biến tính) thì có khả năng đề kháng lại mầm bệnh, bọn còn lại chết hết. Qua đó, Pasteur đã xác nhận các giả thuyết của Jenner và mở đường cho khoa miễn dịch học hiện đại. Từ đó, chủng ngừa đã đẩy lùi nhiều bệnh: triệt tiêu bệnh đậu mùa trên toàn cầu, thanh toán gần như hoàn toàn bệnh bại liệt, giảm đáng kể các bệnh sởi, bạch hầu, ho gà, bệnh ban đào, thủy đậu, quai bị, thương hàn và uốn ván v.v. Nguyên tắc vẫn không có gì thay đổi: gây miễn dịch bằng một vi khuẩn hoặc virus giảm độc lực, hoặc với một proteinđặc hiệu có tính kháng nguyên để gây ra một đáp ứng miễn dịch, rồi tạo một trí nhớ miễn dịch đặc hiệu, tạo ra hiệu quả đề kháng cho cơ thể về sau khi tác nhân gây bệnh xâm nhập với đầy đủ độc tính. Người ta còn hướng tới triển vọng dùng vắc-xin để điều trị một số bệnh còn nan y như ung thư, AIDS v.v. Tuy nhiên, nhiều bệnh vẫn còn đang thách thức con người, chưa có vắc- xin nào đủ hiệu quả để ngăn ngừa. Trong đó phải kể nhiều bệnh do ký sinh trùng (thí dụ sốt rét, giun, sán), vi khuẩn (lao), virus (cúm, sốt xuất huyết, AIDS v.v.). Một số lý do có thể là các tác nhân gây bệnh biến đổi thường xuyên khiến cho miễn dịch không còn hữu hiệu hoặc thậm chí tấn công ngay vào hệ miễn dịch như trường hợp của HIV v.v. (Đã có lúc bệnh lao được đẩy lùi bằng nhiều biện pháp phối hợp (thuốc, vắc-xin và các biện pháp phòng ngừa khác), nhưng sự xuất hiện của AIDS đã làm cho dịch lao có dịp bùng phát, nhất là tại các nước đang phát triển.) 14 Lần đầu tiên trong lịch sử, con người đã thanh toán được một căn bệnh hiểm nghèo. Ảnh chụp năm 1977, Ali Maow Maalin, người somali, được xem là bệh nhân cuối cùng của bệng đậu mùa. 2.Phân loại vắc xin: -Vắc-xin thế hệ thứ nhất: • Vắc-xin bất hoạt (văc-xin vi khuẩn chết) là các vi sinh vật gây bệnh bị giết bằng hóa chất hoặc bằng nhiệt. Ví du vắc-xin cúm, tả, dịch hạch… • Vắc-xin vi khuẩn, virus sống, giảm độc lực: là vắc-xin chứa toàn bộ tế bào vi khuẩn hoặc virus được nuôi cấy dưới những điều kiện đặc biệt nhằm làm giảm hoạt lực, giảm đăc tính độc hại của chúng. • Vắc-xin có nguồn gốc từ độc tố anatoxin: ngoài vắc-xin chứa toàn bộ tế bào vi sinh vật, một số thành phần tiết ra của chúng cũng có khả năng kích thích miễn dịch đã được biết như các độc tố (toxoid). Vắc-xin loại này chứa các độc tố đã làm bất hoạt 9gọi là giả độc tố hay anatoxin). Các độc tố được chế tạo thành sau khi được ủ với formalin cho đến khi mất độc tính. Ví dụ vắc xin giải độc tố uốn ván hay bạch hầu. - Vắc-xin thế hệ thứ 2: Vắc-xin thế hệ thứ 2 và thế hệ thứ ba đều là văc-xin tái tổ hợp sẽ thay thế hoàn toàn vắc-xin cổ điển còn được gọi là subunit vắc- xin. Đó là loại vắc-xin chỉ sử dụng những antigen của vi sinh vật (subunit) thích hợp nhất để kích thích tạo đáp ứng miễn dịch mạnh nhất. Với công nghệ gen hiện đại, các antigen này được tổng hợp bằng cách cắt đoạn gen tổng hợp nên protein đặc trưng cho vi sinh vật gây bệnh, ghép gen này vào bộ gen của vi 15 khuẩn, của nấm men khác hay tế bào nuôi cấy để tạo ra protein đặc hiệu cho mầm bệnh, dùng protein này đề tiêm chủng tạo miễn dịch đặc hiệu. - Văc-xin thế hệ thứ 3: Là vắc-xin tái tổ hợp trong đó các antigen đặc hiệu được tổng hợp từ ADN của vi sinh vật được phối hợp với các tá dược làm gia tăng tính miễn dịch. - Dạng kháng- kháng thể vắc-xin (Anti-idiotypic vaccines): Một hướng mới trong điều chế là dùng các kháng –kháng thể làm vắc-xin. Kháng – kháng thể đóng vai trò nhái lại cấu trúc của kháng thể đã được antigen từ vi sinh vật tạo thành nhưng chúng an toàn hơn. - Huyêt thanh miễn dịch: Sử dụng huyết thanh là đưa vào cơ thể kháng thể có nguồn gốc từ người hoặc động vật, giúp cho cơ thể có ngay kháng thể đặc hiệu chống lại tác nhân gây bệnh. Nói một cách khác: sử dụng huyết thanh là tạo miễn dịch thụ động nhân tạo. 3. Nguyên lý sử dung vắc-xin: Sử dụng vacxin là đưa vào cơ thể kháng nguyên có nguồn gốc từ vi sinh vật gây bệnh hoặc vi sinh vật có cấu trúc kháng nguyên giống vi sinh vật gây bệnh, đã được bào chế đảm bảo độ an toàn cần thiết, làm cho cơ thể tự tạo ra tình trạng miễn dịch chống lại tác nhân gây bệnh. Nói một cách khác: sử dụng vacxin là tạo miễn dịch chủ động nhân tạo. Tình trạng miễn dịch mà cơ thể có được sau khi sử dụng vacxin là kết quả của sự đáp ứng miễn dịch đối với các thành phần kháng nguyên có trong vacxin. Cơ thể luôn luôn đáp ứng bằng cả miễn dịch dịch thể (miễn dịch qua trung gian kháng thể) và miễn dịch tế bào (miễn dịch qua trung gian tế bào), nhưng tuỳ từng loại vacxin, hiệu lực bảo vệ có thể do miễn dịch dịch thể, miễn dịch tế bào hoặc phối hợp cả hai loại. Ngoài miễn dịch đặc hiệu, vacxin còn có khả năng tăng cường cả miễn dịch không đặc hiệu như làm tăng quá trình thực bào nhờ kháng thể đóng vai trò là yếu tố opsonin đặc hiệu, nhờ lymphokin hoạt hoá đại thực bào... 4. Cơ chế hoạt động của vắc-xin Hệ miễn dịch nhận diện vắc-xin là vật lạ nên hủy diệt chúng và "ghi nhớ" chúng. Về sau, khi tác nhân gây bệnh thực thụ xâm nhập cơ thể, hệ miễn dịch đã ở tư thế sẵn sàng để tấn công tác nhân gây bệnh nhanh chóng hơn và hữu hiệu hơn (bằng cách huy động nhiều thành phần của hệ miễn dịch, đặc biệt là đánh thức các tế bào lympho nhớ). Đây chính là các ưu điểm của đáp ứng miễn dịch đặc hiệu. 5. Đặc tính cơ bản của một vacxin 5.1. An toàn 16 Một vacxin lý tưởng khi sử dụng sẽ không gây bệnh, không gây độc và không gây phản ứng. Sau khi sản xuất vacxin phải được cơ quan kiểm định nhà nước kiểm tra chặt chẽ về mặt vô trùng, thuần khiết và không độc. - Vô trùng: Vacxin không được nhiễm các vi sinh vật khác, nhất là các vi sinh vật gây.bệnh. - Thuần khiết: Ngoài kháng nguyên đưa vào để kích thích cơ thể đáp ứng miễn dịch chống vi sinh vật gây bệnh, không được lẫn các thành phần kháng nguyên khác có thể gây ra các phản ứng phụ bất lợi - Không độc: Liều sử dụng phải thấp hơn rất nhiều so với liều gây độc. Tuy nhiên, không có vacxin nào đạt được độ an toàn tuyệt đối. Về nguyên tắc, vacxin phải đảm bảo đủ độ an toàn. Song trên thực tế không thể đạt được mức độ an toàn tuyệt đối. Tất cả các vacxin đều có thể gây ra phản ứng phụ ở một số người. Phản ứng tại chỗ: Những phản ứng nhẹ thường gặp sau tiêm chủng là nơi tiêm có thể hơi đau, mẩn đỏ, hơi sưng hoặc nổi cục nhỏ. Những phản ứng này sẽ mất đi nhanh chóng sau một vài ngày, không cần phải can thiệp gì. Nếu tiêm chủng không đảm bảo vô trùng, thì nơi tiêm chủng có thể bị viêm nhiễm, làm mủ. Phản ứng toàn thân: Trong các phản ứng toàn thân, sốt hay gặp hơn cả, khoảng từ 10 đến 20 %. Sốt thường hết nhanh sau một vài ngày. Co giật có thể gặp nhưng với tỷ lệ rất thấp, khoảng 1 phần vạn, hầu hết khỏi không để lại di chứng gì. Một số vacxin có thể gây ra phản ứng nguy hiểm hơn, trong đó có sốc phản vệ, tuy nhiên rất hiếm gặp. Khi bàn về những phản ứng do vacxin, rất cần phải nhấn mạnh rằng mức độ nguy hiểm do vacxin nhỏ hơn rất nhiều so với mức độ nguy hiểm do bệnh nhiễm trùng tương ứng gây ra. Thí dụ, tỷ lệ biến chứng nguy hiểm do bệnh ho gà gấp hàng trăm đến hàng nghìn lần phản ứng nguy hiểm do vacxin bạch hầu - ho gà - uốn ván gây ra. Khi cân nhắc để quyết định xem một vacxin nào đó có được đưa vào sử dụng hay không, cần phải so sánh giữa mức độ phản ứng do vacxin và tính nguy hiểm của bệnh nhiễm trùng tương ứng. 5.2. Hiệu lực: Vacxin có hiệu lực lớn là vacxin gây được miễn dịch ở mức độ cao và tồn tại trong một thời gian dài. Hiệu lực gây miễn dịch của vacxin trước hết được đánh giá trên động vật thí nghiệm, sau đó trên thực địa. Trên động vật thí nghiệm: Cách thứ nhất, đánh giá mức độ đáp ứng miễn dịch thông qua việc xác định hiệu giá kháng thể hoặc xác định mức độ dương tính của phản ứng da. 17 Cách đánh giá này chưa cho biết hiệu lực bảo vệ, mới chỉ cho biết mức độ đáp ứng miễn dịch của cơ thể động vật đối với loại vacxin thử nghiệm. Cách thứ hai, xác định tỷ lệ động vật đã được tiêm chủng sống sót sau khi thử thách bằng vi sinh vật gây bệnh. Trên thực địa: Dù đã được cơ quan kiểm định nhà nước kiểm tra và đã được đánh giá trên động vật, trước khi đưa ra tiêm chủng rộng rãi, vacxin đều phải được thử nghiệm trên thực địa (field test): Vacxin được tiêm chủng cho một cộng đồng, theo dõi thống kê tất cả các phản ứng phụ và đánh giá khả năng bảo vệ khi mùa dịch tới. Ngoài 2 tiêu chuẩn trên, để chọn một vacxin tiêm chủng, người ta còn quan tâm đến giá thành và tính thuận lợi trong việc tiến hành tiêm chủng. 5.3. Tính kháng nguyên: Người ta gọi khả năng kích thích cơ thể tạo thành kháng thể là tính kháng nguyên. Tính kháng nguyên có thể mạnh hay yếu. Kháng nguyên mạnh là kháng nguyên khi đưa vào cơ thể một lần đã sinh ra nhiều kháng thể, còn kháng nguyên yếu là những chất phải đưa vào nhiều hoặc phải kèm theo một tá dược mới sinh được một ít kháng thể 5.4. Tính miễn dịch: Vacxin gây miễn dịch bằng một vi khuẩn hoặc virus giảm độc lực, hoặc với một protein đặc hiệu có tính kháng nguyên để gây ra một đáp ứng miễn dịch, rồi tạo một trí nhớ miễn dịch đặc hiệu, tạo ra hiệu quả đề kháng cho cơ thể về sau khi tác nhân gây bệnh xâm nhập với đầy đủ độc tính. II.3 VẬT LIỆU PHƯƠNG PHÁP: Bộ gien của của JEV là môt sợi đơn phân tử RNA khoảng 11kb mã hóa protein bao gồm protein cấ trúc, protein capsid, protein màng, NS1, NS2B, NS3, …. Phương pháp được tiến hành như sau: • Li trích DNA của dòng JaOarS982 • Mồi oligonucletid được tổng hợp tiêu biểu cho đầu 3’ và kết thúc đầu 5’ của bộ gien dòng JaOarS982 của JEV ( nguồn gốc la JEC). Trình tự gốc của JEV được mô tả bởi Simiyoshi • Sợi tổng hợp đầu tiên được thực hiện bằng cách sử dụng đầu 3’- mối kết thúc và sử dung enzyme phiên mã ngược RNA • Sợi kép cDNA tổng hợp bằng cách sử dụng đầu 5’-mồi. • Sau đó các phân tử cDNA đươc cắt ra bở enzyme BamHI va Sali • Các mảnh nhỏ đươc chèn vào pBR322 • Một thư viện cDNA đươc xây dựng bằng cách chuyển vào tế bào vi khuẩn E coli để cho nó nhân lên 18 • Sau khi nhân lên người ta li trich để lấy các mảnh DNA cần thiết ra • Sau đó người ta lấy các mảnh nhỏ đầu 5’ đoạn từ pM433 gắn với mảnh đầu 3’ từ pH756, pH313, pH173, pH756X ( các virus này có tính độc nhỏ hơn so với JEV gốc nên đươc nhân lên để dùng làm vaccine) • Sau đó chúng được nuôi cấy trong môi trường dinh dưỡng thích hợp ( tế bào thận chuột) để thu sinh khối. Sỡ dĩ virus có độc tính giảm hơn là do axit amin ở vị trí 138 là lysin dược mã hóa bởi AAA trong khi JEV gốc axit ở vị trí 138 la axit glutamic mã hóa bởi GAA III. KẾT LUẬN VNNBB là một bệnh nhiễm trùng thần kinh đăc biệt nghiêm trọng cơ thể gây ra dịch vào mùa hè. đây là căn bệnh đã gây ra tỉ lệ tử vong rất cao ở trẽ em khi măc bệnh này. Đặc biệt nó còn để lại những di chứng nặng nề cho nhừng bênh nhân. Vì thế mà thế giới giới tất chú ý tới việc tiêu diệt căn bệnh này Ngày này với trang thiết bị kĩ thuật hiện đại con người đã chế tạo ra đươc nhiều loại vắc-xin để chủng ngừa căn bệnh này. Và phương pháp protein tái tổ hợp là một trong những phương pháp để tạo ra vắc-xin phòng VNNBB. Đây là loại vắc-xin đảm bảo được tính an toàn trong sản xuất, ít tác dụng phụ và khả năng miễn dịch cao. Vì thế sản xuất vắc-xin theo hướng này đang đươc quan tâm tới ngày càng nhiều hơn. Vì điều kiện không có nên o trên em chỉ giới thiệu một cách tổng quát về cách tổng hợp chứ không nêu ra cụ thể Tài liệu tham khảo Bệnh truyền nhiễm : Bộ môn truyền nhiễm và hội y dược TP. Hồ Chí Minh Giáo án môn học công nghệ dược phẩm cuả GVC. TS Trần Minh Hạnh trường Đai hoc Đà nẵng www.patentstorm.us www.biomedcentral.com